V. ABRAITIS: AŠ UŽ TAI, KAD MOTERYS GALĖTŲ PASIRINKTI CEZARIO PJŪVIO OPERACIJĄ

„Moterims turėtų būti leista pasirinkti cezario pjūvio operaciją (CPO)“, – sako Kauno klinikų gydytojas akušeris ginekologas dr. Vytautas Abraitis. Per 28 darbo gimdymo skyriuje metus jam yra tekę atlikti daugybę CPO, kaip ir priimti sudėtingų gimdymų.

Per tą laiką gydytojas netapo operacijų entuziastu – jis pasisako už natūralų gimdymą, tačiau yra įsitikinęs: CPO turėtų būti atliekamos ir nėščiosios pageidavimu. Remiantis tebegaliojančiu 2013 m. sveikatos apsaugos ministro įsakymu, tokios galimybės Lietuvoje nėra. Maždaug prieš metus iniciatyvinė grupė Moterų teisė pasirinkti gimdymo būdą Lietuvoje cezario operacijos būdu ėmė siekti, kad Lietuvoje būtų leidžiama pasirinkti CPO. Gydytojai tarsi pasidalijo į dvi stovyklas: vieni tokiam moterų norui pritaria, kiti – ne. V.Abraitis stojo moterų iniciatyvinės grupės pusėn, nes, kaip pats prisipažįsta, matė, kad ta grupė yra aršiai puolama, taigi užima silpnesniojo poziciją. Galutinis rezultatas? Jo kol kas nėra – naujoji tvarka dar tik rengiama. Kol tai vyksta, su V.Abraičiu pasikalbėjome ne tik apie CPO – ir apie sunkius gimdymus, nėštumo patologijas, kitus sudėtingus atvejus, kai po nėštumo šeimoje nekrykštauja ilgai lauktas naujagimis.

– Sutartu laiku negalėjote atsiliepti telefonu. Kas tuo metu vyko gimdymo skyriuje?

– Teko atlikti planuotą CPO – gimė dvyniai. Pacientės antsvoris buvo didelis, reikėjo padėti – tiesiog vyriškos jėgos. Patys gimti tie vaikučiai negalėjo – abu jie mamos pilve sėdėjo, neapsivertė galvutėmis žemyn. Viskas baigėsi gerai – berniukai gimė labai žvalūs, mama taip pat jaučiasi gerai.

– Jūs pasisakote už tai, kad CPO būtų atliekama ir nėščiosios pageidavimu. Kodėl, jei viešai skelbiama, ir kai kurie gydytojai apie tai pasisako, kad CPO nėra visiškai nekaltas dalykas, kad pasitaiko tam tikrų liekamųjų reiškinių, kaip placentos įaugimas į gimdos sienelę, ir pan.?

– Yra moterų, kurioms CPO turėtų būti atliekama ir nesant nustatytų indikacijų.

Kalbant apie CPO padarinius – placenta ir be cezario pjūvio kartais įauga į gimdos sienelę. Tiesa, po CPO tai atsitinka dažniau. Taip, CP yra operacija – prapjaunama priekinė pilvo siena, gimda. Tačiau žmonės šiais laikais yra raštingi ir paprastai žino apie gresiančias komplikacijas. Man atrodo, mes per mažai kalbame apie tai, kas atsitinka, kai ryškių indikacijų atlikti CPO lyg ir nėra, vaikutis gimsta natūraliai, o to padariniai – skaudūs. Štai pavyzdys: mamai didžiulė – akušerinė trauma, po kurios greičiausiai bus liekamųjų reiškinių, nepalyginti didesnių, nei būtų po planinės CPO, o vaikutis nevaldo dešinės rankos. Ir jeigu ta moteris vėl pastotų, įsivaizduojate, kokį stresą dėl to, kad jai vėl teks gimdyti, ji jaustų visą nėštumo laikotarpį?

– Nejaugi tokia moteris nenusipelno CPO?

– Remiantis dabar galiojančia tvarka – ne.

Gimdymas yra ilgas ir nelengvas veiksmas. Internete apstu tiek teigiamų, tiek neigiamų gimdymo patirčių. Ne viena jautresnė to prisiskaičiusi moteris išsigąsta. Žinau, kad kai kurios moterys pastoti atidėlioja vien dėl to, kad Lietuvoje negalima pasirinkti CPO.

Yra dvi pagrindinės moterų grupės, kurioms CPO turėtų būti atliekama ir nesant nustatytų indikacijų: tai moterys, turinčios labai skaudžių akušerinių patirčių ir patyrusios labai stiprių psichologinių išgyvenimų. Dėl šių moterų reikėtų įteisinti CPO nėščiosios pageidavimu. Tačiau Lietuvos sveikatos politikai, valdininkai ilgą laiką demonstravo principus, ir man labai gaila, kad dėl to nukenčia nėščios moterys. Kiekvienas medikas, valdininkas, sveikatos politikas turėtų įsivaizduoti save nėščios moters vietoje. Tačiau Lietuvos akušerių ginekologų draugija (LAGD), užuot padėkojusi už problemos priminimą, net rafinuotai pasityčiojo. Labai lengva, kalbant apie kitą žmogų, demonstruoti principus, operuoti skaičiais ir sakyti, kad štai Skandinavijoje CPO atliekama kur kas mažiau. Bet nėščiai moteriai, ypač jei anksčiau yra buvusi gimdymo trauma, giliai nusispjauti ant visų tų skaičių.

Dabar, kai nėščiosios oficialiai negali pasirinkti CPO, tokios operacijos joms vis tiek atliekamos, tik chuliganiškai.

– Taigi, jūs už CPO?

– Aš nesu agresyvusis CPO darytojas. Anaiptol – aš esu už natūralų gimdymą. Tačiau visose kaimyninėse valstybėse, net Rusijoje ir Baltarusijoje, tokia tvarka yra patvirtinta. Šioje srityje mes likome vieninteliai su archajiškais įstatymais ir taisyklėmis. Be to, dabar, kai nėščiosios oficialiai negali pasirinkti CPO, tokios operacijos joms vis tiek atliekamos, tik chuliganiškai. CPO nėščiosios pageidavimu įteisinimas leistų tai atlikti civilizuotai.

– Ar, remiantis galiojančia tvarka, moterims, jaučiančioms patologišką gimdymo baimę, gali būti atliekama CPO?

– Taip, tačiau dėl to moteris dabar turi nueiti kryžiaus kelius. Viena moteris, siekusi tokios operacijos, nuėjo visą kelią. Rezultatas: į sveikatos kortelę įrašyta diagnozė – psichikos liga. Ir jei tokia moteris vėliau bandytų darbintis Valstybės sienos apsaugos tarnyboje, policijoje ar kariuomenėje, kur reikia turėti ginklą, tokia diagnozė jai būtų rimtas kliuvinys. Didžiulę gimdymo baimę kartais jaučia ir labai išsilavinusios moterys. Būna situacijų, kai 15–20 metų buvusi nevaisinga pora ima lauktis vaikelio, nėščioji – jau nebe jaunutė, ir ji tiesiog nebenori tų išmėginimų, nebenori rizikuoti gimdydama metų metus lauktą vaikelį.

Moterų, kurios pasisako už CPO nėščiosios pageidavimu, grupė niekam nereguliuoja, kaip gimdyti, o natūralaus gimdymo atstovės – priešingai.

Dabar mūsų moterys, kurios nori CPO, važiuoja gimdyti į Latviją. Man, kaip ginekologui, gėda, kad mes nesugebame tarpusavyje susitarti ir patvirtinti tokių paprastų dalykų. Deja, Lietuvoje jau kuris laikas labai stipriai girdimas natūraliai gimdančių moterų balsas – pateikiama, kad jos esą labai rūpinasi po CPO gimstančiais vaikučiais. Tačiau tais vaikučiais ir jų mamos gali puikiai pasirūpinti.

Taigi, jėgos čia nelygiavertės. Tuo labiau kad natūralaus gimdymo šalininkės daug agresyviau reiškia savo nuomonę, garsiau šaukia – gal dėl to jos labiau ir išgirstamos.

Moterų, kurios pasisako už CPO nėščiosios pageidavimu, grupė niekam nereguliuoja, kaip gimdyti, o natūralaus gimdymo atstovės – priešingai: jos jaučia turinčios teisę tai daryti ir daro. Vis dėlto nereikėtų auklėti kito žmogaus, ypač nežinant jo gyvenimo situacijos.

– Ar CPO, atliekamas nėščiosios pageidavimu, turėtų būti kompensuojama iš PSDF, ar vis dėlto už šią operaciją moterys turėtų susimokėti pačios?

– Tam tikras mokestis galėtų būti. Logiškas, kompromisinis ir teisingas šis mokestis būtų, jei jis padengtų skirtumą tarp natūralaus gimdymo ir CPO.

Vien jau žinojimas, kad turi galimybę pasirinkti, kai kurioms moterims labai palengvintų nėštumą.

Naujos tvarkos svarstymas labai užsitęsė, o juk nėštumo nesustabdysi. Nemažai nėščiųjų, kurios tikėjosi, kad ta tvarka bus priimta ir jos galės pasirinkti gimdymo būdą, jau susilaukė vaikučių. Kai kurios – Latvijoje.

Sveikatos apsaugos ministerija kartu su LAGD, galima sakyti, jau yra parengusi CPO nėščiosios pageidavimu, kuri, tikimės, įsigalios nuo 2023 m. Nueita sudėtingesniu nei Latvijoje keliu, bet svarbiausia, kad ta tvarka apskritai įsigaliotų.

– Esate žinomas kaip gydytojas, kviečiamas atlikti sudėtingų CPO. Ką reiškia sudėtinga CPO?

– Kauno klinikose, kuriose dirbu, veikia perinatalinis centras, į kurį, esant sudėtingam nėštumui, gimdyti suvažiuoja moterys ne tik iš Kauno regiono – ir iš Šiaulių, Klaipėdos. Todėl ir sudėtingų CPO mes atliekame daugiau nei kitur – galime lygintis tik su Santaros klinikomis, kur taip pat yra perinatalinis centras. Galima sakyti, kad šie du perinataliniai centrai šiek tiek specializuojasi: jei vaisiui nustatoma širdies patologija – tokia nėščioji pervežama į Santaros klinikas, o jei nustatyta stuburo ar centrinės nervų sistemos patologija – Vilnius perveža pas mus.

Sudėtingos CPO atliekamos dėl įvairių priežasčių. Viena jų – jau minėta įaugusi placenta. Tada operacijoje dalyvauja visa daugiadisciplinė komanda.

– Internete rašoma: „Gimdžiau beveik parą. Tada atėjo Abraitis, kitiems gydytojams kažką pasakė, mirktelėjo, pajuokavo, ir aš pagimdžiau.“ Taip pat rašoma, kad, jums atėjus į gimdyklą, gimdyvės pajunta didžiulį palengvėjimą. Ką jūs sakote ar darote, kad joms taip palengvėja?

– Žmonės skirtingai pakelia aukštą streso lygį. Vieni greičiau susinervina, kiti – lėčiau. Ypač jei esi pakviečiamas gimdyme dalyvauti kaip žmogus iš šalies – visada lengviau dalyvauti šalta galva. Dažnai pasikviečiame kolegų tarsi konsultantus iš šalies – kad dar vienos akys pamatytų situaciją ir pateiktų savo vertinimą.

Aš visada stengiuosi sumažinti gimdyvės, kartais – ir personalo, patiriamą stresą. Juk situacijų būna labai sudėtingų. Bėda, jei gimdyvė pamato, kad stresuoja personalas – ji supranta, kad situacija prastai valdoma. Tenka pasitelkti artistiškumo elementą, kad pacientės nematytų personalo streso. Kartais atrodo: pačiam širdis išlips per gerklę, bet vis tiek bandai atrodyti lengvai besišypsąs, kad tiek gimdyvei, tiek personalui būtų lengviau. Jei pasiduosi panikai ir imsi kelti balsą – nieko nelaimėsi, tik sukelsi chaosą.

– Jūsų sritis – nėštumo patologijos. Kokios dažniausios?

– Pasikeitus diagnostikos kriterijams, dažniausiai nustatoma nėščiųjų diabeto atvejų. Labai daug nutukimo, neišnešiojimo atvejų, nėštumo hipertenzijų.

– Konsultuojate nėščiąsias dėl pasikartojančių persileidimų. Kodėl taip  įvyksta?

– Dažniausiai tai įvysta dėl genetinių anomalijų, lemiančių ryškius apsigimimus. Tai paprastai įvyksta dėl papildomos vadinamosios šešioliktos chromosomos. Antra priežasčių grupė – nėščiosios trombofilija. Tai įgimta arba įgyta liga – padidėjęs kraujo polinkis krešėti. Dėl to stoja placentinė kraujotaka ir nėštumas nustoja vystytis.

Kitos priežastys – labai labai retos.

– Kokiose situacijose gelbsti gimdos kaklelio apsiuvimas?

– Gimdos kaklelis apsiuvamas dviem atvejais. Vienas – kai per prieš tai buvusį gimdymą gimdos kaklelis buvo labai traumuotas. Tai labai sunku nustatyti – dažniausiai moteris apie tai nežino iki kito nėštumo, kai įvyksta arba persileidimas, arba labai ankstyvas gimdymas.

Kitas atvejis – įgimtos gimdos kaklelio ypatybės. Visų mūsų audiniai skirtingi. Viena moteris išnešioja dvynius po 3,5 kg ir nė vienos strijos neturi, o kita – vos vieną 2,8 kg kūdikėlį, o strijų – nuo raktikaulio iki kelių. Taip ir gimdos kaklelis skirtingai toleruoja krūvį: vienoms moterims jis laiko gerai, o kitų jis, paprastai tariant, yra per minkštas. Tokiu atveju moterims mes galime padėti keliais būdais. Vienas jų – gimdos kaklelio apsiuvimas, kitas – tam tikri vaistai.

– Ar šiais laikais yra patikimų būdų apsaugoti moterį nuo persileidimo, išsaugoti vaisių, jei moteris laiku kreipiasi į gydytojus?

– Nuo persileidimo, kuris įvyksta dėl per minkšto gimdos kaklelio, gali apsaugoti profilaktinis jo apsiuvimas 12–14 nėštumo savaitę. Kita taktika – tykojimo – taikoma tam tikrais intervalais apžiūrint gimdos kaklelį, pamatuojant jo ilgį ir, kai tik pastebima jo pokyčių, jį apsiuvant. Trečias atvejis – prieš tai operuotas gimdos kaklelis arba nesėkmingas vaginalinis apsiuvimas. Tokiu atveju atliekama laparoskopija ne nėštumo metu: uždedama tam tikra nuo persileidimo apsauganti juostelė.

– Tačiau nuo dėl genetinių priežasčių įvykstančių persileidimų šie metodai neapsaugo?

– Neapsaugo. Taip gamtos duota, kad vaisiaus genetinį apsigimimą nėščiosios organizmas dažniausiai pajunta ir atmeta. Įvyksta labai ankstyvas persileidimas – dažnai net nesusiformuoja embrionas. Tačiau kartais moters organizmas nepastebi, kad tas vaisiukas turi didelių apsigimimų. Būna, kad moterys tokį vaikelį išnešioja ir pagimdo. Tačiau jei tas vaikutis – su labai stipriais apsigimimais, jis išgyvens mėnesį, na, gal metus.

– Esate apsigynęs disertaciją antifosfolipidinio sindromo tema – šiuo klausimu esate turbūt kompetentingiausias gydytojas Lietuvoje. Koks tai sindromas?

– Tai imunologinė būklė, kai žmogaus, dažniausiai persirgusio virusine infekcija, organizme lieka daugiau antikūnų. To žmogaus limfocitai produkuoja per daug tam tikrų medžiagų, kurios reaguoja su trombocitais. Dėl to trombocitai greičiau limpa – pagreitėja kraujo krešėjimas. Nėštumas jau pats savaime yra būklė, kai pagreitėja kraujo krešėjimas, o jei dar prisideda šis sindromas – stoja kraujotaka per vadinamąją placentos aikštelę ir diagnozuojamas nesivystantis nėštumas.

Pozicija: V. Abraitis įsitikinęs – į moters norą rinktis CPO reikia atsižvelgti, tačiau jis taip pat pastebi, kad būsimos mamytės šiais laikais yra labiau susikoncentravusios į savo poreikius ir mažiau nusimano apie savo organizmą / V. Šulinsko nuotr.

– Kas atsitinka, esant nesivystančiam nėštumui?

– Tokiu atveju arba persileidimas įvyksta savaime, arba jį išprovokuojame medikamentais. Jei nepavyksta išprovokuoti medikamentais, vaisius pašalinamas chirurginiu būdu.

– Jei moteriai nustatomas šis sindromas, ar tai reiškia, kad visi tolesni  nėštumai bus nesivystantys?

– Pritaikius teisingą profilaktiką, tokios moterys išnešioja ir pagimdo sveikus kūdikius. Tokiais atvejais nėštumo metu medikamentais reikia mažinti moters kraujo krešėjimą. Ši sistema taikoma nuo 2002 m.

– Nemažai moterų kankina endometriozė. Ar ši diagnozė reiškia, kad skausmai kankins visą gyvenimą?

– Endometriozė – tokia gamtos išdaiga, kai gimdos gleivinės elementai implantuojasi moters kūne, dažniausiai – pilve. Žmonijos istorijoje yra buvę atvejų, kai tie elementai nukeliaudavo iki ašarų latakų – tada atrodo, kad moteris verkia krauju.

Mėnesinių metu vyksta kraujavimas gimdos gleivinės mikrofragmentais, tačiau moterims, sergančioms endometrioze, tas kraujavimas vyksta ne tik į išorę, bet ir į pilvą. Tai sukelia skausmų. Kai, prasidėjus menopauzei, dingsta mėnesinės – dingsta ir šie skausmai.

– Kaip endometriozė gali sukelti nevaisingumą?

– Endometriozė yra viena dažnesnių nevaisingumą sukeliančių ligų, nes net ir paties žmogaus organo (šiuo atveju – gimdos gleivinės) elementas ar kraujo elementai, atsidūrę ten, kur jų neturėtų būti, tampa svetimkūniais – sukelia uždegimą. Formuojasi sąaugos, dėl kurių organai sulimpa ten, kur neturėtų sulipti. Ir jei tai formuojasi kiaušintakiuose – atsiranda kiaušintakių nepraeinamumas, o tai yra viena dažniausių priežasčių, dėl ko moteris nepastoja.

– Šiais laikais tai lengvai išsprendžiama pagalbinio apvaisinimo būdu?

– Taip. Ačiū Dievui, žmonija sugalvojo pagalbinį apvaisinimą, leidžiantį aplenkti kiaušintakius.

– Nemažai moterų kenčia dėl miomų. Ar tikrai jas gali pagydyti nėštumas, kaip kad sakoma?

– Maždaug trečdalis moterų turi šią patologiją. Dažniausiai miomos būna asimptominės – jų atsiradus, moterys nieko blogo nejaučia. Teiginyje, kad nėštumas gydo miomas, yra tiesos, tačiau endometriozę nėštumas veikia labiau nei miomas.

Mioma yra gerybinis gimdos raumens auglys, kurio augimą stimuliuoja hormonas estrogenas, o geltonkūnio hormonas gestogenas arba į juos panašūs sintetiniai hormonai slopina. Nėštumo metu vyrauja hormonas progesteronas ir tuo metu miomos pamažėja. Miomas gydome chirurgiškai, pastaruoju metu – tam tikrais progesterono junginiais, kurie miomų augimą pristabdo ar, kaip rodo naujausi duomenys, net ir sumažina.

Miomos labai sumažėja ir netenka patologinės reikšmės menopauzės laikotarpiu. Tačiau nuo didžiulių miomų, kurios gali užimti visą pilvo ertmę, menopauzė nepadės – jas būtina operuoti.

– Ko palinkėtumėte besiruošiančioms gimdyti moterims?

– Iš anksto pasidomėti gimdymo procesu. Šiais laikais yra įvairių nėščiųjų mokyklų. Vienose jų moterys gimdyti paruošiamos geriau, kitose – prasčiau, bet visur jos bent jau supažindinamos su gimdymu. Daug geriau gimdymą ištveria tos moterys, kurios nusimano apie save, savo organizmą ir žino, ką reiškia gimdymas. Reikia suprasti, kad gimdymas be sąrėmių nepraeis, nes jie yra gimdymo varomoji jėga, ir kad sąrėmių metu gali skaudėti. Tačiau tai laikina ir iškenčiama. Reikėtų šiek tiek mobilizuotis, nes dabar mes dažnai pastebime didesnę būsimų mamyčių, o ir tėvelių, koncentraciją į savo poreikius ir nenusimanymą apie savo organizmą.

Galės pasirinkti, bet turės susimokėti

Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) pasiteiravus, kodėl Lietuvoje vis dar negalima atlikti CPO nėščiosios pageidavimu, ministerijos Spaudos tarnybos vyriausiasis specialistas Julijanas Gališanskis teigė, kad, atsižvelgiant į pilietinę iniciatyvą Moterų teisė pasirinkti gimdymo būdą Lietuvoje cezario operacijos būdu, SAM parengė teisės akto projektą, kuris leistų moterims gimdyti pasirenkant cezario pjūvio operaciją (CPO) nesant medicininių indikacijų (moters noru). Ministerijos atstovo teigimu, projektas šiuo metu derinamas su suinteresuotomis institucijomis ir visuomene. Jis yra viešai prieinamas – jį galima rasti Seimo teisės aktų informacinėje sistemoje: e-seimas.lrs.lt/portal/documentSearch/lt.

Projekte nustatyta, kad CPO paslauga gali būti teikiama, kai yra visos šios sąlygos:

1. Pacientei atlikti CPO nėra medicininės indikacijos.

2. Yra santykinė medicininė indikacija atlikti CPO (pvz., nėštumo stebėjimas, kai yra buvę kitų reprodukcinės funkcijos ar gimdymo sutrikimų, vyresnio amžiaus pirmakartės nėščiosios stebėjimas ir kiti rizikos faktoriai).

3. Yra daugiadalykės gydytojų specialistų komandos kartu su informuota paciente priimtas sprendimas dėl CPO paslaugos teikimo.

J.Gališanskis informavo, kad, jei paslauga teikiama pagal paciento norą, o ne pagal gydytojo priimtą sprendimą dėl paslaugos poreikio, tokios paslaugos neapmokamos PSDF biudžeto lėšomis. „Kitaip tariant, jei moteris pati pasirinktų CPO, už šią operaciją ji turėtų susimokėti pati, nes tai nėra privalomojo sveikatos draudimo draudiminis įvykis“, – teigė ministerijos atstovas.

Jis priminė, kad šiuo metu galioja tokios bazinės CPO kainos: cezario pjūvis, kai būklė sudėtinga, – 2 785,24 euro; cezario pjūvis, kai būklė vidutinio sudėtingumo, – 1 819,45 euro; cezario pjūvis, kai būklė nesudėtinga, – 1 519,07 euro.

Ministerijos atstovų teigimu, atliekant CPO moters pageidavimu, ji turėtų sumokėti visą paslaugos kainą.