"Egzistuoja 80 skirtingų nemigos priežasčių. Vis dėlto kai kuriais atvejais dėl nemigos reikia kreiptis ne į šeimos gydytojus, bet į psichiatrus", – sako medicinos mokslų daktaras, Lietuvos psichiatrų asociacijos narys psichiatras Gintautas Daubaras. Pasak jo, benzodiazepinų (centrinę nervų sistemą slopinančių raminamųjų vaistų – red. past.) tabletė nemigos priežasčių nepašalins, todėl, užuot lengva ranka išrašydami šiuos vaistus savo pacientams, šeimos gydytojai turėtų juos dažniau siųsti pas psichiatrus.
G.Daubaras dalyvavo rengiant benzodiazepinų (BZD) ir BZD dariniams priskiriamų bei panašaus veikimo mechanizmo vaistinių preparatų skyrimo ir vartojimo mažinimo ar nutraukimo metodines rekomendacijas. Šios rekomendacijos, pasirašytos sveikatos apsaugos ministro Aurelijaus Verygos, skirtos šeimos gydytojams ir gydytojams specialistams (išskyrus gydytojus psichiatrus), skiriantiems pacientams BZD ir panašaus veikimo mechanizmo vaistinius preparatus. Jos įsigaliojo pernai lapkričio 1 d. ir sukėlė pacientų bei kai kurių šeimos gydytojų nepasitenkinimą. Ko šiomis rekomendacijomis siekta, aiškina psichiatras.
– Kaip vertinate tai, kad nuo lapkričio 1 d. šeimos gydytojai beveik nebegali išrašyti BZD ir žmones, kuriems anksčiau šiuos vaistus išrašydavo, turi siųsti pas psichiatrus?
– Nėra taip, kad šeimos gydytojai visiškai nebegali išrašyti BZD. Jei žmogus juos vartoja, sakykim, dešimt metų, jis juos gali vartoti, kiek nori, jei nesutinka nustoti tai daryti. To, kas surašyta metodinėse rekomendacijose, šeimos gydytojams nebūtinai griežtai privaloma laikytis. Tačiau svarbiausia yra nemigą diagnozuoti. Juk gali būti net 80 jos priežasčių! Kartais nemiga gali būti kitos ligos simptomas. Pavyzdžiui, depresijos, šizofrenijos ar bipolinio sutrikimo.
Ne ligos kodai, o savijauta, būsena lemia žmogaus gyvenimą. Ir jei jis laiku nesikreips į gydytojus ir nesigydys, jo savijauta prastės.
– O jeigu žmogui – pokovidinė nemiga, nerimas, ir tai atsirado dabar? Žmonės skundžiasi, kad dėl tokių dalykų jie turi eiti pas psichiatrą.
– Dėl pokovidinės nemigos šeimos gydytojas negali tiesiog išrašyti BZD, nes tai yra organinė nemiga. Tokius pacientus šeimos gydytojas turi siųsti pas psichiatrą. Po vienkartinės konsultacijos, jei psichiatras išrašys BZD, vėliau juos skirti galės ir šeimos gydytojas. Kaip ir po insulto, infarkto ar dėl vėžinių ligų.
Sveikatos apsaugos ministro įsakyme, šeimos gydytojų medicinos normoje įrašyta: šeimos gydytojai turi gydyti neorganinę nemigą ir vidutinio sunkumo depresijas.
Kas ta organinė ir neorganinė nemiga? Nemiga, kankinanti žmogų sergant ar persirgus kažkokia liga, yra organinė nemiga. Pavyzdžiui, nemiga dėl insulto, infarkto, dėl patirtos smegenų traumos ar persirgto COVID-19. Ji pasitaiko daug rečiau nei neorganinė. O neorganinė nemiga gali kilti dėl streso arba dėl neaiškių priežasčių. Iš viso miego sutrikimais skundžiasi apie 20–30 proc. gyventojų.
– O kodėl šeimos gydytojas negali išrašyti raminamųjų tabletės nuo nemigos senjorams? Kuo tai blogai?
– Nemiga vyresnio amžiaus žmonėms gali atsirasti dėl demencijos. 2019 m. įsigaliojo nauja šeimos gydytojo medicinos norma. Ta norma šeimos gydytojai turi vadovautis: kas jiems galima, kas negalima. Šeimos gydytojas demenciją, organinius simptominius psichikos sutrikimus turi įtarti, bet pagal kito specialisto rekomendacijas. Vadinasi, turi konsultuoti ir psichiatras, ir paskui jis tą pacientą siunčia toliau gydyti pas šeimos gydytoją. Taip gydymas turi vykti demencijos ar pokovidinės nemigos atveju.
– Tai ar šeimos gydytojas gali diagnozuoti nemigą, ar ne?
– Gali, jei, pavyzdžiui, mokytoja ateina ir sako: tiek daug darbo kiekvieną dieną, kad vakare net negaliu užmigti, vis apie tai galvoju; ir taip tęsiasi jau keli mėnesiai. Tai yra neorganinė nemiga, susijusi su stresu.
– Vadinasi, ne visais nemigos atvejais šeimos gydytojas privalo siųsti pacientą pas psichiatrą?
– Ne, jiems tiesiog nurodyta įtarti, diferencijuoti, diagnozuoti ir gydyti užmigimo sutrikimus ir neorganinę nemigą.
– Ir vis dėlto, net ir patyrę infarktą, insultą, vartojantys vaistus "Lexotanil" ar "Xanax", sergantys kai kuriom gastroenterologinėmis ligomis dėl šių vaistų turės eiti pas psichiatrą recepto, o kartu į ligos įstoriją bus įrašyta kažkokios psichinės ligos diagnozė?
– Taip, kažkoks sutrikimas arba liga su F kodu į jų sveikatos kortelę bus įrašyta. Toks ligos kodas rašomas visiems, kuriems nustatyti psichikos sutrikimai ir ligos, kurių yra per 300. Po psichiatro konsultacijos šiuos vaistus toliau gali skirti šeimos gydytojas. Be to, po insulto ar infarkto dabar dažniausiai nebeišrašome BZD – tokiems ligoniams dabar dažniausiai išrašome neuroleptikus.
– Ir pokovidinės nemigos kamuojamam žmogui bus įrašytas kodas su F raide?
– Taip, dėl pokovidinės nemigos greičiausiai bus rašomas nuovargio sindromas su nerimu ar nemiga. Tačiau šis sindromas pasireiškia ne tik nemiga.
– Bet jūs tikriausiai žinote, kad tokie ligų kodai žmones labai baugina ir dėl to daug jų, kurie turėtų pas jus ateiti, paprasčiausiai neateis.
– Mes tuos kodus jau 50 metų rašome.
– Tačiau žmonės tų kodų vis dar bijo.
– Žmonės neturėtų jų bijoti. Vienintelis dalykas, kuo toks ligos kodas šiais laikais gali pakenkti, – kad su tokiomis ligomis nepriima atlikti karinės tarnybos. Visų kitų apribojimų nebeliko. Žmonės, kuriems diagnozuotos psichikos ligos ar sutrikimai, visuomenės akyse yra reabilituojami.
Ne ligos kodai, o savijauta, būsena lemia žmogaus gyvenimą. Ir jei jis laiku nesikreips į gydytojus ir nesigydys, jo savijauta prastės.
– Dėl to, kad šeimos gydytojai savo pacientus po lapkričio 1 d. dažniau turi siųsti pas psichiatrus, pas jus į konsultacijas ateina daugiau pacientų?
– Šeimos gydytojai ne dabar, o daug anksčiau suprato, kad gali siųsti savo pacientus pas psichiatrus, ir ėmė tai daryti. 2009 m. 1,8 proc. Lietuvos gyventojų gydė psichiatrai, o 2019 m. – 3,3 proc. Taigi, per dešimt metų mūsų pacientų skaičius vos ne dvigubai išaugo.
Šeimos gydytojai apkrauti darbu, jie nespėja per vieną konsultaciją visų paciento nusiskundimų išklausyti, receptus išrašyti ir dar psichikos sutrikimus diagnozuoti, todėl vis dažniau juos siunčia pas mus, psichiatrus. O diagnozuoti nėra taip paprasta. Kai žmogus ateina ir sako: man nesimiega, tai dar nieko nereiškia.
– Vadinasi, nemiga turi priežastis?
– Psichiatrui reikia susigaudyti, kuri iš 80 priežasčių yra konkrečios tam žmogui būdingos nemigos priežastis, o per trumpą konsultaciją tai padaryti beveik neįmanoma. Čia mums padeda šeimos gydytojai, kurie su savo pacientais paprastai dirba nemažai metų – 10, 20 ir pan. Jie tą žmogų pažįsta, žino jo kitas ligas. Ir kai žmogus ateina skųsdamasis dėl nemigos, dažnai tokiam gydytojui aiškiau: ar tai atsitiko po konflikto šeimoje, ar dėl streso praradus darbą, ar tai liga, netektis ir pan. Tada šeimos gydytojas gali susiorientuoti, kad reikia skirti BZD, ir niekas nedraus jam to daryti.
Gintautas Daubaras: vienintelis dalykas, kuo toks ligos kodas šiais laikais gali pakenkti, yra tai, kad sergant tokiomis ligomis nepriima atlikti karinės tarnybos. Visų kitų apribojimų nebeliko.
– Grįžkime prie ankstesnio klausimo. Vis dėlto žmonės pas psichiatrus eiti nelinkę. Ar nepadaugės negydomų psichikos sutrikimų, jei šeimos gydytojai negydys, o pas psichiatrus žmonės taip ir nenueis?
– Pastaruosius penketą metų dominuoja kryptis siųsti ne pas psichiatrą, o pas psichologą, jei nėra rimtų simptomų. Ir po COVID-19 užtenka psichologo, jei tik stresinės situacijos dėl nemigos kaltos. Šiais laikais psichologinė pagalba visose poliklinikose, pirminės sveikatos priežiūros centruose yra puikiai organizuota ir jokių kodų psichologai nerašo.
– O raminamuosius psichologai gali išrašyti?
– Ne, nei psichologai, nei psichoterapeutai to padaryti negali. Jie dirba remdamiesi kitais metodais, jie atėjusiam žmogui gali skirti valandą pokalbio, detaliai išnagrinėti situaciją, viską aptarti ir sudaryti planą, kaip toliau keisti elgseną ir gyvenimą. Taikoma elgesio terapija, kuri neretai padeda išvengti vaistų.
– Ar psichologai, psichoterapeutai pokalbiais gali išspręsti senatvinės nemigos problemą?
– Jei nemiga susijusi su demencija, Alzheimerio liga, po insulto, ypač kai susiduriama su sunkesnėmis formomis, – tai jau kitos problemos, kurių psichologai, psichoterapeutai neišspręs. Tai dažniausiai aktualu vyresnio amžiaus žmonėms ir tokiu atveju reikia eiti pas psichiatrą.
– Apribojimai šeimos gydytojams išrašyti šiuos vaistus nustatyti dėl to, kad neišsivystytų priklausomybė nuo BZD. Ar tikrai dažnai išsivysto tokia priklausomybė?
– Čia yra problema, nes vieni gydytojai diagnozuoja tą priklausomybę visiems pacientams, kurie vartoja BZD, o kiti – tik tiems, kurie didina dozę. Pavyzdžiui, žmogus iš pradžių gerdavo po vieną tabletę per dieną, paskui – jau dvi, tris, penkias, dešimt tablečių ir pan.
Gydytojai paprastai gąsdina: jei jau pradėsi gerti BZD, būsi nuo jo priklausomas. Tačiau kokį kitą vaistą galima žmogui paskirti, esant nemigai? Juk tokio vaisto, kurio paskirtis būtų vien gydyti nemigą, nėra.
– Tačiau metodinėmis rekomendacijomis būtent ir siekiama sumažinti BZD vartojimą. Bet kaip sumažinti, jei vis daugiau žmonių kenčia nuo nemigos?
– Kadangi Sveikatos apsaugos ministerijos iniciatyva atsirado tie ribojimai išrašyti BZD, tai dabar ir šeimos gydytojai, ir psichiatrai juos išrašyti vengia. Sako: nerašysiu, negalima, susirgsi Alzheimerio liga nuo BZD, sako, kad draudžia ministerija, baudžia tikrintojai ir t.t. Tokie gąsdinimai Alzheimerio liga yra primityvūs, nes naujausia teorija sako, kad Alzheimerio ligos vystymuisi turi įtakos ir miego trūkumas. Taigi, jei nemiga labai labai ilgai bus negydoma, gali išsivystyti Alzheimerio liga.
– Tai ką daryti, jei šeimos gydytojams apribota teisė išrašyti BZD?
– Pirmiausia reikia atskirti lėtinę ir ūmią nemigą. Lėtinė nemiga tęsiasi ilgiau nei tris mėnesius ir gali tęstis metų metus. Dažniausiai dėl jos žmogus reguliariai geria vaistus – sakykime, vieną tabletę per dieną, ir jo gyvenimo kokybė puiki. O ta nemiga, kuri tęsiasi kelias savaites ar vieną du mėnesius, yra ūmi ir turėtų būti vadinama laikina. Ją gali išgydyti ir šeimos gydytojas. Reikia spėti per porą mėnesių susitvarkyti su ta nemiga ir su vaistais, ir su patarimais, kreipiantis ir į psichologus, ir kitus specialistus. Čia ir sportas, judėjimas padeda, ir kitoks problemų, sukėlusių nemigą, sprendimas. Tokiai nemigai gydyti pakanka dviejų mėnesių.
O lėtinės nemigos, besitęsiančios ilgiau nei tris mėnesius, gydymas yra gydytojų specialistų reikalas, tačiau ne vien psichiatrų. Skaičiuojama, kad nuo ūminės nemigos kenčia ketvirtadalis pasaulio gyventojų. O nuo lėtinės nemigos kenčia dešimtadalis. Tai milžiniški skaičiai. Ir pabandykime iš jų visų atimti raminamuosius vaistus – tai bus nesąmonė. Tai tas pas, kas daug geriančiam alkoholikui staiga visai nebeduoti alkoholio. Tai bus abstinencija, nesąmonė. Dabar BZD kartais prilyginami narkotikams. Tačiau raminamieji vartojami, kad miegas būtų geresnis, o ne siekiant euforijos. Gydymas BZD yra normalus gydymas, nustatytas prieš 50 metų. 1990–1991 m. Lietuvoje BZD buvo parduodami visai be receptų. Nes tai buvo žiaurus laikotarpis: nuvertėjo pinigai, daugybė žmonių prarado viso gyvenimo santaupas, darbą ir nuolat patirdavo didžiulį stresą. O dabar galimybės išrašyti BZD vis mažinamos. Ir kas iš to?
– Kiek žinau, BZD vartojimo apribojimus inicijavo psichiatrai. Gal žinote, kodėl?
– Inicijavo ministerija, nes norėta pasiekti tam tikrą rodiklį. Orientuotasi į Skandinavijos šalis, kur raminamųjų išrašoma tris kartus mažiau nei kitose ES šalyse. Tačiau nežinia, ar ministerija atkreipė dėmesį į tai, kad skandinavai nuo seno orientavosi į antidepresantus, o mes – į raminamuosius. Be to, pas mus ir diagnostika šlubavo. Ir ministerija, nustatydama BZD skyrimo tvarką, nutarė pasivyti skandinavus.
Tos metodinės rekomendacijos šeimos gydytojams – smulkmė. Visą strategiją, kam to reikia, ką ir kaip daryti, kūrė ministerija. Ir ta mintis atsirado maždaug prieš ketverius metus.
– Kai ministru tapo Aurelijus Veryga?
– Taip.
– Bet jis su Lietuvos psichiatrų asociacija nesitarė šiuo klausimu?
– Nemanau. Čia buvo direktyva, ir viskas. Prasidėjo konferencijos, kaip skandinavai viską gerai, o mes blogai darome. Tuomet ir imtasi priemonių BZD vartojimą mažinti. Tačiau yra ir kita problema – šeimos gydytojai, neurologai iki 2016 m. rašydavo receptus visiems pacientams. Pavyzdžiui, žmogus serga gastroenterologine ar hipertonine liga, tai kaip priedas gydant tą ligą buvo skiriami ir raminamieji. Taigi, rašydavo ir niekur nefiksuodavo, kodėl BZD išrašo.
Gydytojams specialistams tuo metu nereikėjo pagrįsti, kad štai tokį BZD išrašau dėl to, kad pacientui – nemiga, stresas ar pan. Ir BZD buvo išrašomi masiškai, be to, ir žmonės šiais vaistais labai dalydavosi tarpusavyje. 2016 m. atsirado reikalavimas aprašyti, dėl ko skiriami BZD. Tai buvo pozityvus dalykas. Prieita net prie to, kad su policija pradėjo tikrinti vaistines, jei įtardavo, kad ten BZD be receptų parduodami. Kitas dalykas, kad atsirado tokių gudrių ligonių, kurie, turėdami popierinį gydytojo receptą, keliose vaistinėse su tuo pačiu receptu BZD prisipirkdavo. Su tuo pačiu arba pasidarę jo kopijų. Būdavo prieinama iki to, kad, prisipirkę "Xanax" čia, Lietuvoje, paskui pardavinėdavo tautiečiams Norvegijoje. Toks biznio planas buvo. Paskui su BZD pradėjo kovoti visa valstybė.
– Draudimas išrašyti BZD popierinius receptus – vienas iš kovos su BZD būdų?
– Taip, ir nuo šių metų liepos 1 d. popieriniai receptai BZD, galima sakyti, turėtų išnykti – liks tik elektroniniai.
– Jūsų akimis, skandinavų pavyzdys daug dažniau skirti antidepresantus yra geras ar blogas?
– Pirmiausia, kaip sakiau, yra 80 nemigos rūšių, ir jos gydomos labai įvairiai. Pavyzdžiui, depresija ir nemiga, nerimas ir nemiga, įkyrumo būsena ir nemiga, adaptacijos sutrikimai ir nemiga bei pan. Tokiais atvejais galima skirti antidepresantus ir BZD neišrašyti. Arba skirti 10–20 dienų BZD. Tačiau dabar jaunimas, tarp kitko, raminamųjų ir nebeprašo.
– Prašo antidepresantų?
– Jie prašo padėti nustatyti, kas jiems yra. Jaunimas antidepresantų neprašo – klausia, kas tiktų be jų. Tačiau geriau renkasi antidepresantus nei migdomuosius. Dabar keičiasi kartos ir labai keičiasi žmonių požiūris. Mano manymu, žmonės nuo 40 iki 90 metų turėtų būti neliečiami – tegul vartoja BZD. Ir sergant bipoliniu sutrikimu, šizofrenija, depresija, ir daug kitų ligų BZD masiškai vartojami.
Psichikos ligomis ir sutrikimais, įskaitant lengvus atvejus, tokius kaip nerimo problemos, serga apie 60 proc. žmonijos.
– O kas geriau – BZD ar antidepresantai?
– Žiūrint, ką gydome. Kai kurioms nemigos rūšims gydyti labiau tinka BZD, o kitoms – antidepresantai. Tačiau ir antidepresantai toli gražu ne visada padeda.
– Ir vis dėlto, kodėl skandinavai nemigai gydyti dažniau skiria antidepresantus?
– Čia vėl grįžtame prie to, kad reikia atskirti nemigos kilmę. Neorganine nemiga (kalbu apie ūkinius atvejus) serga ketvirtadalis žmonijos. O, pavyzdžiui, šizofrenija serga tik 1 proc. žmonijos. Depresija serga 3–5 proc. žmonių, nerimo sutrikimais – 8 proc. Čia kalbame apie tuos atvejus, kai gydomasi pas specialistus. Psichikos ligomis ir sutrikimais, įskaitant lengvus atvejus, tokius kaip nerimo problemos, serga apie 60 proc. žmonijos. Paklauskite šeimos gydytojo, ir jis jums pasakys tą patį: psichikos problemų turi apie 50–60 proc. pacientų. O nemiga kaip atskira diagnozė, nesusijusi nei su demencijomis, nei su kitomis psichikos ligomis, nei stresais, dažniausiai atsiranda po kažkokių reikšmingų gyvenimo pokyčių, potrauminių patirčių ir pan. Tada žmogus ima vartoti vaistus ir nebegali be jų gyventi.
Miego sutrikimų diagnostika ir gydymas yra subtilūs dalykai. Tačiau svarbiausia yra atsirinkti, ką gydome: organinę ar neorganinę nemigą, sukeltą demencijos, streso ar kitų priežasčių.
– Apibendrinant – ar rekomendacijos šeimos gydytojams negydyti lėtinės nemigos, gydant nerimo sutrikimus neskirti BZD ilgiau kaip dvylika savaičių, o trumpalaikę nemigą – keturias savaites, neskirti BZD nevartojusiems šių vaistų vyresniems nei 65 metų, yra gerai ar blogai?
– Žinoma, kad gerai. Kai kuriais atvejais šeimos gydytojų galimybės netgi išplėstos. Pavyzdžiui, jie dabar turi teisę be mūsų, psichiatrų, gydyti vaiko raidos sutrikimus, užmigimo problemas ir neorganinę nemigą, fobinius ir kitus nerimo sutrikimus, vidutinio ir lengvo sunkumo depresiją. To nebuvo anksčiau.
– Patikslinkime, kas yra nemiga: kai kelias valandas iš eilės nesimiega kelias dienas per savaitę?
– Yra kriterijai pagal tarptautinę ligų klasifikaciją, kuriais mes vadovaujamės. Tas miego sutrikimas turi pasireikšti mažiausiai tris kartus per savaitę ne trumpiau kaip vieną mėnesį. Tada žmogus paprastai pradeda perdėtai jaudintis dėl nemigos padarinių ir trinka jo socialinė, darbinė veikla. Paskui žmogus ima nervintis, kad neužmiega, ir dar ilgiau neužmiega dėl to, kad nervinasi. Kad žmogus dėl to būtų gydomas, JAV tai turi tęstis tris mėnesius, o mes remiamės tarptautine ligų klasifikacija, kur užtenka vieno mėnesio. Tai yra ūminė stadija, kai, trumpai pavartojus raminamųjų, nemiga praeina. Tačiau jei žmogui nepagerėja, nemiga nepraeina, po mėnesio BZD galima tęsti. Tik tada šeimos gydytojas turi parašyti, kad žmogui nepagerėjo, kad vis tiek lieka nerimo sutrikimų, didelis rūpestis dėl ateities, dėl visko. Jeigu šeimos gydytojai tinkamai apiformina, jiems viskas leidžiama. Tiesa, aiškindamiesi organinius miego sutrikimus, dirba ir neurologai.
Tačiau problema yra tai, kad tiesiogiai aiškindamiesi miego sutrikimus iš tiesų niekas nedirba. Ši problema tarsi nustumta į antrą planą. Psichiatrai 90 proc. gydo sunkiomis depresijos formomis, šizofrenija, bipoliniu sutrikimu ir panikos atakomis, fobijomis sergančius žmones. Na, dar šiek tiek gydo sergančius demencija, priklausomybėmis. O skausmais, nemaloniais pojūčiais, miego sutrikimais, ligų ieškojimais daugiausia užsiima privatūs specialistai, taip pat psichologai, psichoterapeutai.
