Komandinio darbo triumfas

„Tam buvo rengiamasi 20 metų. Norėtųsi, kad šis atvejis būtų pavyzdys gydant kitus pacientus, būtų tobulinama parenterinio maitinimo skyrimo tvarka ir atsirastų prieinamesnių būdų tam maitinimui gauti“, – sako Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro gydytoja dietologė dr. Edita Gavelienė.

Sėkmė šiuo unikaliu atveju pasiekta suvienijus didžiulę komandą. Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų medikų daugiadalykę komandą sudarė mitybos terapijos grupė, gydytojai akušeriai ginekologai, neonatologai, anesteziologai-reanimatologai, gastroenterologai, vaikų gastroenterologai, chirurgai, pediatrai, dietologai, gydytojai rezidentai, būrys slaugytojų ir akušerių.

Daug lėmė ir pacientės pasiryžimas gyventi visavertį gyvenimą, jos artimųjų išskirtinis palaikymas ir priežiūra. Medikai pacientės mamą nuo pat ligos pradžios laiko tikru komandos nariu.

Gintautas Kėkštas / Santaros klinikų nuotr.

Istorijos pradžia

Pavadinkime pacientę Saule (vardas išgalvotas – red. past.). Dabar jai 21-i, kartu su vaikučio tėčiu augina naujagimį. Tiesa, kol kas daugiau pareigų turi būtent tėtis ir Saulės mama – jaunajai mamytei dar reikia sustiprėti po cezario operacijos.

Pacientei tokio maitinimo prireikė jai sulaukus septynerių metų amžiaus. Ji pateko į ligoninę dėl žarnyno obstrukcijos, išsivysčiusios dėl žarnyno nervų, raumenų sistemos pažeidimų.

„Žarnynas ir skrandis visiškai neturėjo motorikos, t. y. nejudėjo. Alternatyvos maitinti nebuvo – vienintelis kelias gyventi buvo parenterinis maitinimas. Tai buvo pirmas vaikas Lietuvoje, kuriam diagnozuota tokia liga, – apie pirmąją pacientę prisimena prof. Vaidotas Urbonas. – Sukome galvą, ką daryti toliau, – juk ligoninėje visą laiką negyvens. Taip ir prasidėjo mokslinės literatūros analizavimas, konsultacijų užsienyje paieškos. Daug pagalbos sulaukėme iš Lenkijos Varšuvos vaiko instituto, kuris jau prieš dešimtmetį turėjo daug patirties parenterinio maitinimo srityje. Galime sakyti, kad mūsų kvalifikacija augo kartu su šia paciente.“

Pagal statistiką Lietuvoje turėtų kasmet būti apie 5 pacientus, kuriems taikoma parenterinė mityba.

Prižiūrint pirmąją ir dėl to išskirtinę pacientę neišvengta ir komplikacijų – užsikimšus kraujagyslėms, kurios yra ir maitinimosi kelias, teko ir vėl prašyti kolegų lenkų pagalbos.

„Konsultacijos suteikė neįkainojamos patirties ir mums, ir mamai, kuri nuo pat pradžių mokėsi, kaip prižiūrėti kateterius, kad neprasidėtų sepsis, infekcijos, – prisimena prof. V. Urbonas. – Atsirado daugiau vaikų, jiems prižiūrėti turėjome daugiau kompetencijų.“

Dešimties metų patirtis

Ką iš vaikystės prisimena pati Saulė – jauna mamytė, kurios istoriją aptardami medikai vis kartoja – pirmoji ir išskirtinė pacientė Lietuvoje ir Baltijos šalyse.

„Kadangi nuo vaikystės taip gyvenu, man viskas labai įprasta, – sako Saulė. – Apie mano ligas ir tokį netradicinį maitinimosi būdą žino tik mano artimiausi žmonės – todėl ir čia pasivadinu kitu vardu, kad mano atvejis dėl milžiniško gydytojų pasiekimo ir mano mamos rūpinimosi būtų žinomas visuomenei. Aš tik noriu ir toliau gyventi savo asmeninį gyvenimą.“

Išoriškai jauna moteris atrodo visiškai įprastai. „Neįprastas tik mano pilvas – su maitinimosi kateteriu ir ileostoma – plonosios žarnos stoma. Tačiau šių mano išgyvenimui būtinų dalykų nesimato – viskas yra po drabužiais, mano kasdienis maistas yra mažoje kuprinėlėje – jis laša į veną nuolatos, – savo fiziologines ypatybes ir išskirtinumą ramiai apibūdina Saulė. – Maudydamasi naudoju specialią juostą ar pleistrus – kad kateteriai nesušlaptų ir nepatektų infekcija. Taip yra jau  metų.“

Tikrai daugelis pritars, kad valgymas – vienas iš gyvenimo malonumų. O jei maistas, t. y. mitybiniu požiūriu subalansuotas balkšvos spalvos skystis, į organizmą patenka štai taip – per venoje įkištą kateterį, kuo pakeičiamas valgymo ir mėgavimosi maistu malonumas?

„Žinau ir torčiuko skonį, mėgstu ir mėsiškus patiekalus, ir sūrius, – nusišypso Saulė. – Jaučiu ir kvapą, ir skonį, nes kartais valgau ir įprastu būdu – per burną, tačiau galiu ir savaitėmis nevalgyti (nes viską gaunu per kateterį) – toks mano išskirtinumas.“

Ypatinga mityba

Gydytoja dietologė dr. E. Gavelienė paaiškina enterinio maitinimo ypatumus.

„Reikalingas maistines medžiagas gauname valgydami įprastu būdu įprastą maistą. Saulės atveju įprastas maistas su jame esančiomis maistinėmis medžiagomis neįsisavinamas. Taip gali nutikti ir vaikams, ir suaugusiesiems po įvairių žarnyno operacijų. Žmogus valgo, tačiau maistinės medžiagos nepatenka į kraują ir neatlieka organizmui būtinų funkcijų. Tada suteikiama pagalba – maitinimas per veną, kai maistines medžiagas žmogus gauna kitu keliu ir kitokias. Kartais pakanka išgryninti maistines medžiagas ir jas skirti tiesiai į žarnyną. Toks maitinimas vadinamas enteriniu“ , – suteikia informacijos specialistė.

Tuomet žmogus specialiai paruoštą maistą gauna arba pats jį išgerdamas, arba pro maitinimo zondą. Saulės atvejis kitoks: nepakanka žarnyno, kad kokios nors maistinės medžiagos būtų įsisavintos. Čia į pagalbą ateina parenterinis maitinimas: maistinės medžiagos, specialiai paruoštais tirpalais, pro kateterį, įvestą į veną, aprūpina organizmą. Ypatumas tas, kad tokiu būdu maistinės medžiagos turi kapsėti lėtai, dažnai, visą parą.

Reikalingi maistinių medžiagų kiekiai ir normos paskaičiuojami individualiai, nustatomas ir jų lašinimo režimas – vienam reikia, kad jos būtų lašinamos visą parą, kitam pakanka maitinimo 17 valandų, kartais padaroma dienos ar dviejų pertrauka. Saulės atveju – šiuo metu lašinama nuolat, t. y. 24 valandas per parą, nes ji dabar žindo kūdikį.

Saulės parenterinis maitinimas koreguojamas pagal vis perskaičiuojamus energijos poreikius, atliekamus kraujo tyrimus, pacientės bendrą savijautą, papildomas maisto medžiagomis – tai ypač svarbu tiek nėštumo, tiek laikotarpiu po gimdymo, nes moteris žindo naujagimį.

Vaidotas Urbonas / Santaros klinikų nuotr.

Itin sudėtinga operacija

Pasak Akušerijos ir ginekologijos centro gydytojos akušerės ginekologės doc. dr. Dalios Laužikienės, patologijos, kuri galbūt galėjo būti dėl mamos turimų ligų, nebuvo ir nėštumo eiga buvo sklandi.

„Keletą kartų planine tvarka moteris gulėjo Nėštumo patologijos skyriuje tam, kad galėtume stebėti jos būklę ir įvertinti, ar tikrai viskas yra gerai, pasitarti ir numatyti veiksmus dėl gimdymo. Gimdymą planavome natūraliu būdu“, – pasakoja dr. D. Laužikienė.

Tačiau, atėjus gimdymo laikui, natūrali gimdos veikla nesivystė – nėštumas buvo užbaigtas operacija.

„Operacija buvo ypač sudėtinga, nes toje vietoje, kurioje įprastai daromas cezario pjūvis, buvo implantuotas parenterinio maitinimo kateteris, kurį reikėjo saugoti ir nepažeisti, taip kaip ir stomos išvedimo vietos. Turėjome prisitaikyti ir sumažinti neįprastoje vietoje daromą pjūvį, – apie sudėtingą gimdymą pasakoja Akušerijos ir ginekologijos centro gydytoja akušerė ginekologė dr. Virginija Paliulytė. – Neįprasta praktika ir tai, kad gimdyme dalyvavo pilvo chirurgas – jo kompetencijų reikėjo dėl pacientei praeityje buvusių pilvo operacijų ir po jų likusių daugybinių žarnų sąaugų, netipinės žarnos, priaugusios prie priekinės pilvo sienos ir pilvaplėvės – pilvo chirurgas padėjo padidinti erdvę pilve vaikučio gimimui nepažeidžiant žarnų ir esamų konstrukcijų.“

Gydytojas reanimatologas G. Kėkštas, apibūdindamas pilvo chirurgo dalyvavimo būtinybę, prisimena profesoriui Tomui Poškui pasakęs, kad ši operacija bus sudėtingesnė ir ypatingesnė net už kepenų transplantaciją.

Gimė sveikas vaikas

Sutelktos medikų komandos pastangos padėjo pasaulį išvysti sveikam naujagimiui, kuris buvo atiduotas į gydytojų neonatologų rankas. Akušerijos ir ginekologijos centro Naujagimių skyriaus gydytoja neonatologė dr. Ingrida Pilypienė sako, kad jei nežinotum gimdyvės istorijos, tai ir nepasakytum, kad ji tokia išskirtinė.

„Dėl naujagimio sveikatos būklės jokio nerimo nebuvo – kūdikis gimė išnešiotas, geros būklės, jo tyrimai buvo normalūs. Kai mama atsigavo po operacijos, pradėjo pati žindyti. Žinoma, pagalbos jai reikėjo ir tuo puikiai pasirūpino vaikelio tėtis ir Saulės mama“, – pastebi dr. I. Pilypienė.

Gydytoja akušerė ginekologė dr. V. Paliulytė sako, kad ir prieš, ir po operacijos gimdyvės būklė buvo tarsi po didinamuoju stiklu.

„Pasiruošimas gimdymui, operacijai ir laikas po jos vyko neįprastai – dėl jau esančių medicininių sistemų pacientės kūne net ir įprastus kateterius įvesti buvo sudėtinga – po tiek gydymo procedūrų ir operacijų praeityje pacientės venos sunkiai prieinamos, – nuosekliai viską pasakoja gydytoja akušerė ginekologė dr. V. Paliulytė. – Dėl vartojamų medikamentų ir nesivysčiusios gimdymo veiklos turėjome numatyti ir gausaus kraujavimo tikimybę, baiminomės ir venų trombozės – tai iššūkiai, kuriuos turėjome įvertinti ir tinkamai pasiruošti operacijai. Džiaugiamės puikiu komandiniu darbu ir sėkmingai pasibaigusiu gimdymu, tačiau pakartoti tokios operacijos nenorėtų nė vienas iš mūsų.“

Prasidėjo mokslinės literatūros analizavimas, konsultacijų užsienyje paieškos.

Saulė sako buvo girdėjusi posakį, kad jei nėštumas lengvas, tai gimdymas bus sunkus. „Parą laiko, kol skatino natūralų gimdymą, lengva nebuvo, o operacijos nejutau... Gydytojai sakė, kad operacija buvo sudėtinga. Esu laiminga, kad viskas baigėsi sėkmingai ir vaikiukui viskas gerai – labai norėjau būti jauna mama. Esu dėkinga didžiulei medikų komandai, kuri visus tuos metus mane profesionaliai gydo, rūpestingai prižiūri, jų dėka sulaukiau didžiausios dovanos gyvenime – sveiko vaiko“, – šypsosi laiminga mama.

Išskirtiniai pacientai

Gydytojų komanda, besirūpinanti Saulės ir jos naujagimio sveikata, sako, kad šios pacientės istorija turėtų padėti ir kitiems pacientams, kuriems reikalingas parenterinis maitinimas, išgyventi Lietuvoje, nes daugelis pacientų tokios pagalbos negauna.

„Kad ir kaip žiauriai skambėtų, namų parenterinis maitinimas yra išvystytas tik mažoje šalies dalyje – Vilniuje, o kitose vietovėse gyvenantys tokie pacientai iš viso neturi galimybių gauti šį maitinimą arba jos yra minimalios“, – pastebi gydytojas anesteziologas reanimatologas G. Kėkštas.

Tam, kad pacientas galėtų gauti specialių maitinimo mišinių, būtina kas kelis mėnesius rengti raštus, kad jų tiekimas nenutrūktų ir paciento organizmas nebadautų.

„Tai yra nereikalinga biurokratija, kuri apsunkina medikų darbą, o pacientams gresia didžiulės komplikacijos: tai ne tik maisto, bet šių pacientų gyvybės klausimas, – parenterinio maitinimo skaudžiausius aspektus vardija gydytojas anesteziologas reanimatologas G. Kėkštas. – Pagal statistiką Lietuvoje turėtų kasmet būti apie 5 pacientus, kuriems taikoma parenterinė mityba. Tačiau realiai situacija yra visai kitokia – Santaros klinikose iš viso dabar yra 6 suaugusieji ir 5 vaikai, gaunantys parenterinį maitinimą namuose. O kur kiti? Atsakymas žiaurus – jie gyveno kituose regionuose, tokio maitinimo ten gauti galimybių nėra.“

Kita aktualija – specialistų koncentracija. „Saulės atvejis parodė, kad ilgametė patirtis, įgyta kompetencija, užmegzti kontaktai pacientams suteikia galimybę gyventi kokybiškai. Tokių pacientų nedaug, todėl juos gydant vienoje vietoje patirtis kauptųsi žymiai sparčiau“, – sako vaikų gastroenterologas prof. V. Urbonas.

Pasak Vilniaus universiteto docento, vaikų gastroenterologo Vaidoto Urbono, už Helicobacter pylori bakterijos atradimą 2005 metais buvo suteikta Nobelio premija ir vien šis faktas rodo, kokios tai svarbos problema. Ši bakterija gali sukelti skrandžio uždegimą, opaligę, vėžį, taip pat dvylikapirštės žarnos ligas.

Helicobacter pylori bakterijai išnaikinti skiriami net du antibiotikai ir rūgštingumą mažinančių vaistų. Gydymas trunka keturiolika dienų.

„Tai agresyvus gydymas, todėl labai svarbu nustatyti, kokiems antibiotikams ši bakterija jautri“, - pabrėžė gydytojas.

Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Vaikų ligoninė - vienintelė gydymo įstaiga Lietuvoje, kurios laboratorijoje auginama ši bakterija. Laboratorinės medicinos gydytojos Jūratės Kirslienės taikoma Helicobacter pylori išauginimo metodika leidžia paskirti efektyviausią ir mažiausiai žalojantį gydymą.

Kaip tarptautinių ekspertų diskusijoje Vilniuje pabrėžė doc. V. Urbonas, prasideda kita Helicobacter pylori bakterijos tyrinėjimo era: keliamos hipotezės, kad ji nėra visada priešiška žmogaus organizmui. Atrasta ne taip seniai iš tikrųjų ji gyvuoja jau tūkstančius metų, todėl mokslininkai ieško įrodymų, pagrindžiančių apsauginę jos reikšmę.

Vaidotas Urbonas/Gedimino Savickio (ELTA) nuotr.

Moksliniai bandymai laboratorijose įrodė, kad mažų peliukų skrandyje gyvenanti bakterija labai teigiamai veikia jų imuninę sistemą. Tačiau tiriant ją suaugusių pelių organizme, jokio akivaizdaus poveikio imuninei sistemai nestebima. Daroma išvada, kad vaikystėje minėta bakterija „treniruoja“ imuninę sistemą, o paskui didelės reikšmės nebeturi.

Yra įrodymų, kad vaikai ir suaugusieji, kurių organizme nustatoma ši bakterija, rečiau serga maisto, kvėpavimo, odos alerginėmis ligomis, taip pat imuninėmis ligomis, pavyzdžiui, Krono liga, opiniu kolitu.

„Vaikystėje rekomenduojama jos nenaikinti, jei bakterija vaikui buvo rasta atsitiktinai, ir jis neturi jokių nusiskundimų“, - atkreipė dėmesį doc. V. Urbonas. Iki 20 metų galima neskirti vaistų Helicobacter pylori bakterijai šalinti, jei per tą laiką nepasireiškia simptomų, o šeimoje nebuvo sergančiųjų skrandžio onkologine liga.

Helicobacter pylori bakteriją savo organizme nešioja 80 proc. vyresnio amžiaus gyventojų, iš jų opalige suserga tik 1-5 proc. Daugelis gyvena, net nežinodami, kad ją turi, todėl mokslininkai daro išvadą, kad tais atvejais, kai žmogus neturi jokių nusiskundimų, bakterijos naikinti nereikia.

Kadangi mokslinių duomenų šiems pastebėjimams įrodyti trūksta, ekspertų grupė kvietė mokslininkus įsitraukti į bendrus mokslinius tyrimus Europos šalyse, kurie leistų rasti patikimą atsakymą, kada būtina gydyti nuo Helicobacter pylori bakterijos, o kada ji gali būti naudinga organizmui.

Ekspertų grupė, tirianti šios bakterijos sukeltas ligas ir rengianti rekomendacijas Europos gydytojams, kaip tas ligas diagnozuoti ir gydyti, kiek laiko ir kokius medikamentus skirti, kasmet susirenka vienoje iš šalių aptarti aktualiausias problemas ir sutarti dėl bendrų mokslinių tyrimų krypčių bei projektų.

Lietuvos pediatrų draugijos valdybos narys dr. Vaidotas Urbonas tai vadino didžiuliu žingsniu atgal, pabrėždamas, kad toks sveikatos politikų sprendimas neabejotinai pakenks ne tik vaikų, bet ir suaugusiųjų sveikatos priežiūros kokybei.

„Kad tai suprastum, nereikia būti dideliu daktaru. Net automobilius stengiamės remontuoti autorizuotuose servisuose, o ne garažėliuose, kur taiso ir mersedesą, ir žiguliuką. Išstumdami pediatrą iš pirminės sveikatos priežiūros grandies, vargšui šeimos daktarui užkrauname tiek, kad jis nebesugebės aprėpti“, - įsitikinęs Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto docentas V. Urbonas.

Vaikų gastroenterologas pabrėžė, kad informacijos apie sveikatos priežiūros naujoves srautas - milžiniškas, ir tik visiškai nesitobulinantis gydytojas gali sakyti, kad jam užtenka to, ką sužino studijų metu.

Išstumdami pediatrą iš pirminės sveikatos priežiūros grandies, vargšui šeimos daktarui užkrauname tiek, kad jis nebesugebės aprėpti.

„Mes kas penkerius metus atnaujiname savo žinias. Tai kaip šeimos gydytojui tai padaryti, kai reikės išmanyti ir kardiologiją, vaikų maitinimo rekomendacijas, suaugusiųjų neurologiją, nebekalbant apie retas ligas, kurios iš viso yra kosmosas. Šeimos gydytojams priskirti dar ir pediatriją - tai didžiulis žingsnis į praėjusį amžių, o ne pirmyn. Tik visiškai neišmanant medicinos ir net ekonominės logikos gali priimti tokius sprendimus“, - piktinosi doc. V. Urbonas.

Apie būtinybę išsaugoti pediatrus šeimos gydytojo komandoje pediatrai kalbėjosi ir su dabartine Sveikatos apsaugos ministerija, ir su ankstesniais sveikatos politikais, Seimo nariais.

„Šimtus kartų kalbėta, kur tik norite, net Prezidentūroje, bet kaip į sieną, nors nėra nė vieno argumento „už“. Pediatrų atsisakymas dėl ekonominių priežasčių nepasiteisinęs. Pateikėme Italijos duomenis, kurie parodė, kad vaikų sveikatos priežiūros perdavimas šeimos gydytojo institucijai kainavo daugiau“, - sakė doc. V. Urbonas.

Daktarui akivaizdu, kad jau dabar diskriminuojami pediatrai, už prisirašiusį vaiką šeimos daktarui mokant papildomai, o pediatrui - ne.

„Papildomas apmokėjimas šeimos gydytojui argumentuojamas tuo, kad vaikams tenka siūti, perrišti žaizdas ir taip toliau. Bet parodykite man tą, kuris tai daro pas šeimos gydytoją, o ne vaikų chirurgą“, - komentavo Eltos pašnekovas, pridurdamas, kad tokiu atveju valstybė už tą patį darbą sumoka du kartus - ir šeimos daktarui, ir vaikų chirurgui.

Doc. R. Urbonas įsitikinęs, kad pediatras yra būtinas specialistas šeimos gydytojo komandoje. O sprendimas apsunkinti pacientų galimybes kreiptis net į privačiai praktikuojančius pediatrus jam kelia minčių apie korupciją.

„Jeigu tu Lietuvoje nori įsisteigti pirminės vaikų priežiūros kabinetą ir kaip Amerikoje ar Vokietijoje priiminėti vaikus, Ligonių kasos nesudarys su tavimi sutarties. Nes pirminėje grandyje yra bendrosios praktikos - šeimos gydytojas ir taškas“, - stebėjosi doc. V. Urbonas.

Kitas vaikų gastroenterologui nesuprantamas sprendimas - skatinti šeimos gydytojus už kiekvieną prisirašiusį vaiką finansiškai, o jeigu vaikas prirašomas prie pediatro - ne.

„Išstumiama viena gydytojų kategorija, o kita tampa privilegijuota. Galvoju, kad tai nėra visiškai skaidru, jau nekalbant apie neprofesionalumą, turint omenyje tendenciją, kad medicina linksta į specializaciją, o ne atvirkščiai. Žinoma, poliklinikoje mes negalime turėti labai daug siauros specializacijos gydytojų, bet tada pacientus bent jau suskirstome pagal amžiaus grupes, nes tai, kas būdinga vaikui, tikrai nebėra svarbu suaugusiems, vyresnio amžiaus žmonėms. Visi turi savo ypatumus ir savo ligas“, - pabrėžė doc. V. Urbonas.

Šeimos gydytojams, kurie Lietuvoje ir taip labai apkrauti, daktaro įsitikinimu, visai nebūtina giliai išmanyti, kaip vaikas vystosi, kada ką pradėti valgyti, kada pradėti sėdėti, vaikščioti, kada gali išryškėti pirmieji autizmo požymiai ir taip toliau. Jiems ne tokie aktualūs skiepai, infekcinės ligos ar pilvo problemos, kurias sprendžia vaikų gydytojai.

„Konsultuojant suaugusius daug svarbesnės onkologinės ligos, Alzheimeris, infarktai, insultai, kraujospūdis, kiti susirgimai, kurie vaikams nebūdingi“, - vardijo medicinos mokslų daktaras, argumentuodamas, kodėl sprendimas atsisakyti pediatrų pirminėje sveikatos priežiūros grandyje pablogins ir suaugusiųjų sveikatos priežiūros kokybę, nes šeimos gydytojai bus priversti aprėpti neaprėpiamai daug.

Sveikatos apsaugos ministerijos ELTA klausė, ar pirminėje sveikatos priežiūros grandyje šiuo metu dirbančius pediatrus pakeis šeimos gydytojai, ar bus rengiami pediatrai pirminei sveikatos priežiūros grandžiai sveikatos mokslų universitetuose?

SAM atsakyme pabrėžiama, kad tėveliai turi teisę pasirinkti, pas kokį gydytoją jie nori priregistruoti savo vaiką - pas šeimos gydytoją, ar gydytojų komandoje dirbantį vaikų ligų gydytoją.

„Šis medikas dirba komandoje kartu su vidaus ligų gydytoju, akušeriu ginekologu bei chirurgu. Tad vaikų ligų gydytojai ir šeimos gydytojai šiuo metu dirba skirtingose komandose“, - rašoma SAM atsakyme.

Pasak ministerijos, pagal anksčiau galiojusią tvarką buvo labai aiškiai atskirta, kokios funkcijos pirminėje grandyje priklauso gydytojams pediatrams, o kurios - šeimos gydytojams.

„Šiuo metu dar studijuojantys šeimos gydytojai yra ruošiami gydyti tiek vaikus, tiek suaugusiuosius ir laipsniškai šios funkcijos turi pereiti jiems. Tačiau tai tikrai nereiškia, kad pirminėje grandyje dirbantys gydytojai pediatrai neteks darbo. Šie medikai toliau dirbs komandoje su kitais gydytojais, kaip ir dirbo iki šiol“, - pabrėžia SAM.

Tėveliai taip pat raminami, teigiant, kad šeimos gydytojai yra pasirengę gydyti ir mažuosius pacientus, ir suaugusiuosius.

„Šiuo metu šalies universitetuose gydytojai pediatrai rengiami dirbti ne pirminėje grandyje, o teikti antrinio ir tretinio lygio paslaugas“, - priduria SAM.

Į Eltos klausimą, ar laipsniškai, neberuošiant pediatrų pirminei grandžiai, ateityje ir vaikų, ir suaugusiųjų pirmine sveikatos priežiūra rūpinsis tik šeimos gydytojai, SAM atsakė, kad taip.

Pasak doc. V. Urbono, pediatrai nereikalauja, kad vien tik jiems būtų suteikta teisė rūpintis vaikų sveikata.

Lietuvos pediatrų draugijos valdybos narys pasisako už pacientų teisę rinktis pas pediatrą ar šeimos gydytoją vesti vaikus.

„Jeigu mažame miestelyje nėra galimybių išlaikyti pediatro, viskas suprantama, bet kai dideliame mieste šalia šeimos gydytojo kabineto - pediatro durys žmogus negali pas pediatrą vesti vaiko, o būtinai pas šeimos gydytoją, tai - visiška nesąmonė“, - pakartojo pediatro instituciją pirminėje sveikatos priežiūros grandyje ginantis medicinos mokslų daktaras.

„Mažųjų ekspertų mokyklos“ ambasadorius, vaikų mitybos specialistas doc. Vaidotas Urbonas sako, kad dažniausiai prasčiau valgantys vaikai puikiai auga ir yra visiškai sveiki, tad tėveliams neverta pernelyg jaudintis. Ekspertas pateikia ir pagrindines priežastis, dėl kurių tėvams atrodo, kad vaikas nevalgo.

1. Per daug užkandžiauja

Jeigu vaiko svoris atitinka ūgį, vadinasi, vaikas puikiai auga ir jo apetitas yra geras. Dažniausiai paaiškėja, kad vaikas tiesiog valgo ne tai, ką reikėtų, nuolat užkandžiauja. Dėl to jis niekada neišalksta, o kai ateina įprastas valgymo laikas, kai suaugusieji sėdasi prie stalo, vaikas tuo metu visiškai nenori valgyti. Tokio vaiko tėvams siūloma keisti įpročius, o jei vaikas nutukęs, parenkama speciali dieta. Beje, prie užkandžių priskiriami ir saldūs gėrimai, sultys, kisielius, kompotas, pienas, kefyras.

2. Bijo valgyti tai, ko dar neragavęs

Nemažai vaikų yra tiesiog išrankūs maistui. Galbūt kitose srityse jie – labai drąsūs, bet rinkdamiesi maistą yra itin konservatyvūs. Yra toks terminas – naujo maisto baimė, dar vadinama maisto neofobija. Ją patiriantys vaikai nėra labai žingeidūs bandyti naujus produktus, labai gretai jiems kyla visokių aliuzijų: tai atrodo, kad valgydami jaučia kažkokį ne tokį traškesį, tai jiems maisto spalva ar kvapas yra ne tokie, kokie turėtų būti. Visa tai jiems sukelia baimę valgyti.

Tokiu atveju ištiriamas vaiko kraujas, šlapimas, ir, jei įvertinama, kad vaikas auga normaliai, gyvenimu patenkintas, tuomet tėvams patariama nesirūpinti ir retkarčiais vis mėginti pasiūlyti vaikui naujo maisto.

3. Paveldėtas liesumas

Jei vaiko svoris žymiai atsilieka nuo jų ūgiui nustatytos normos arba atsilieka netgi ūgis, tiriamas visas vaiko organizmas, ne tik virškinimo organai, tačiau ligų randama retai. Pasitaiko, kad vaikų, kuriems akivaizdžiai trūksta svorio, vienas iš tėvų vaikystėje turėjo tokių pačių problemų. Jei toks liesas ar smulkus vaikas depresinėmis ligomis neserga, yra patenkintas gyvenimu, aktyvus, jeigu geri visi jo tyrimai, tada patariama tėvams nesijaudinti ir neieškoti ligų.

4. Neigiamos emocijos

Dalis nevalgymo priežasčių yra psichologinės. Gali būti, kad vaikas nevalgydamas protestuoja dėl kokių nors neigiamų emocijų namuose. Svarbus ir mitybos kultūros vaidmuo. Gražiai ir skaniai paruoštas maistas, įdomiai paserviruotas stalas gali paskatinti daugiau valgyti kai kuriuos prastai augančius vaikus. Maisto skonis, apipavidalinimas, kvapai, net traškesys ar spalva turi reikšmės.

5. Darželis – proga pasikeisti

Labai dažnai tėvai nerimauja dėl vaikų mitybos darželyje. Tėvai bijo, kad atsisakydamas įstaigos maisto vaikas jaus diskomfortą, badaus, o gal net susirgs. Tačiau būna ir priešingai: išrankūs vaikai darželyje pradeda valgyti įvairesnį maistą. Čia jie pamato, kaip elgiasi kiti vaikai, ir tai paskatina sekti jų pavyzdžiu.

Kai į darželį vedamas vaikas sėdi prie stalo ir visiškai nevalgo, tada gydytojas pataria tėvams įdėti jam į darželį įprasto namų maisto. Termosas su mėgstama koše būtų nebloga išeitis.

6. Kur kas blogiau, kai vaikas yra nutukęs

Polinkį sureikšminti ar akcentuoti maistą paveldėjome iš karo ir pokario metų, kai iš tikrųjų tykojo badas, kai organizmas negalėjo gauti maisto. Dabar galimybių gauti maisto yra, tik kažkas jo nenori. Todėl dažnu atveju galėtume sakyti, kad nenorėti valgyti yra nieko baisaus. Tėvai, nerimaujantys dėl per mažo vaiko svorio, turėtų prisiminti, kad nutukimas – kur kas didesnė liga nei per mažas svoris.

„Dabar visas pasaulis susirūpinęs ne kūno svorio stoka, bet svorio pertekliumi, kuris lemia daugelį ligų. Šį reiškinį skatina ir vaikų auklėjimas, kai jiems nuolatos sakoma: svarbiausia – pavalgyti, vaikui už tai žadami prizai. Vaikui gali susidaryti įspūdis, kad daugiau nieko ir nebereikia, jis jau viską pasiekė tuo, kad pavalgė: gyvenimo tikslas pasiektas", – perspėja V. Urbonas.

2014 metais laboratorijose „Antėja“ ir „Sosdiagnostika“ atlikti mokyklinio amžiaus (nuo 7 iki 18 metų) vaikų kraujo tyrimų rezultatai parodė, kad net 90 proc. vaikų trūksta vitamino D. Apie vitamino D svarbą, stoką ir to priežastis kalbamės su biomedicinos mokslų daktaru, gydytoju, vaikų gastroenterologu Vaidotu Urbonu.

– Atlikusios bendrojo vitamino D tyrimus, laboratorijos nustatė, kad net 90 proc. vaikų jo trūksta. Kaip manote, kas lemia vitamino D stoką?

– Remiantis Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, Šiaurės Europoje, ypač Skandinavijos šalyse, apie 60-70 procentų vaikų turi tą stoką. Kd ir kaip būtų, skaičiai yra tikrai dideli. Kodėl taip yra? Didžiausią reikšmę turi saulė, antroje vietoje – maistas. Iš saulės gauname 80-90 proc. mums reikalingo vitamino D. Tiek maži, tiek dideli vaikai dabar mažiau būna lauke, sėdi užsidarę patalpose, o tai yra viena iš priežasčių, kodėl trūksta vitamino. Vaikai turėtų dažniau būti lauke, reikia jų neapmuturiuoti, atidengti daugiau odos, nes net ir debesuotą dieną, kada saulės nematome, gauname ultravioletinių spindulių, – mažiau, bet ne nulį. Žinoma, visi bijo peršalti, bet jeigu vaikas grūdinsis, niekada neperšals.

Dėl maisto, aš manau, kad maitinamės panašiai kaip prieš 30-40 metų. Žuvies ir tada, ir dabar valgome nedaug, kita vertus, anksčiau nebuvo tokios įvairovės. Pienas kartais jau yra praturtintas vitaminu D, ko anksčiau niekad nebuvo, todėl iš mitybos pozicijos, galvočiau, kad dabar yra geriau nei buvo anksčiau.

– Ar mes galime gauti pakankamą vitamino D kiekį tik su maistu, be saulės?

– Su maistu mes tikrai galime gauti pakankamą kiekį, bet tuomet reikia skaičiuoti kiek vitamino D yra konkrečiame produkte, atsakingai rinktis, ką valgome. Kad gautume pakankamą dienos normą, turėtume suvalgyti 100 gramų lašišos kiekvieną dieną, tačiau vargu, ar tiek suvalgysime. Reikėtų netgi ne 100, o 200 gramų lašišos, nes iš to 100 gramų pusė suvalgomo vitamino D pasišalins ir tik pusę organizmas įsisavins. Riebaluose tirpūs vitaminai nėra lengvai įsisavinami, su maistu mes galime pakelti vitamino koncentraciją iki normos, tačiau tai yra sudėtinga.

– Vitaminą D įprasta skirti kūdikiams iki vienerių metų. Kaip manote, kodėl mamos nebeduoda vitamino D vyresniems vaikams? Ar jos elgiasi teisingai?

– Jeigu atsakyti trumpai, vitamino D reikia visą gyvenimą. Vitaminą reikėtų skirti ir vyresniems vaikams, ir senyvo amžiaus žmonėms – sakykim 500 TV (tarptautinių vienetų), o žiemą – 1000 TV. Medicinos mokslo požiūris į vitaminą D kinta – rachito grėsmė didžiausia pirmaisiais dvejais metais, po to ji sumažėja. Todėl buvo įsitvirtinusi nuostata, kad vitaminą D svarbu skirti tik pirmaisiais gyvenimo metais, kada yra pats rachito pikas, o po to – jau nereikia, nes kaulai nebereaguoja taip, kaip norėtume. Yra daug duomenų, kad vitaminas D reikšmingas ne tik kaulų sistemai, o ir raumenų, endokrininei, širdies ir kraujagyslių, nervų ir psichikos, imuninei sistemoms, praktiškai visoms organizmo sistemoms.

– Ar vitamino D galima perdozuoti? Kas gresia viršijus normą?

– Vitamino D toksiškumas yra. Reikia suprasti, kad tai labiau vaistas nei papildas, todėl per maži kiekiai yra blogai, per daug dideli – taip pat blogai. Mano praktikoje buvo unikalus atvejis, kada žmogus, gyvendamas kaime, atsinešė iš kolūkio nugvelbtų žuvų taukų ir ant jų gamino visą maistą. Po kurio laiko susirgo vienas vaikas, paskui antras, vėliau ir pats tėvas sunegalavo, atsirado akmenligė, inkstų pažeidimas. Tai yra viena iš tų priežasčių, dėl ko mes turime tikrinti vitamino D koncentraciją. Perdozavimas gali pasireikšti nevalgymu, vidurių užkietėjimu, inkstų pažeidimu, akmenlige, nes padidėja kalcio išskyrimas su šlapimu. Perdozavus pašalinis poveikis tikrai jaučiamas, todėl vitaminą D reikia skirti labai atsargiai ir geriau pasitarti su gydytoju. Jeigu abejojate, geriau duokite mažiau, o ne daugiau.

Vienareikšmiškai negalėčiau teigti, kad sunegaluojama tik dėl vitamino D perdozavimo. Aš manau, kad čia yra kompleksas. Kaip mašina nevažiuoja su vienu ratu, važiuoja su keturiais, taip ir čia, viskas turi būti komplekse: subalansuotas vitamino D ir kitų vitaminų, mineralų santykis, geras miego režimas. Vitaminas D yra labai svarbus žaidėjas visoje šioje sistemoje ir dėl to mes skiriame jam tiek daug dėmesio, bet jokiu būdu negalime pamiršti kitų.

– Sakykite, kokiomis ligomis sergantiems vaikams ir suaugusiems reikėtų sekti vitamino D koncentraciją?

– Visų pirma – inkstų ligos. Apie jas jau kalbėjau. Kita ligų grupė yra kepenų ligos. Kepenys dalyvauja gaminant aktyviąją vitamino D formą, vadinasi, jeigu yra kažkoks kepenų pažeidimas, tai ir aktyvioji vitamino forma nesusidarys organizme, net jeigu ir turėsite gerai funkcionuojančius inkstus. Plonosios žarnos ligos, celiakija, Krono liga, maisto alergijos, kada žarnyno epitelis yra prastas, neleidžia organizmui įsisavinti medžiagų, esančių žarnyno spindyje, ir apsunkina jų patekimą į vidinę terpę. Tada taip pat prireikia didesnių vitaminų ir mineralų kiekių. Dar viena grupė – tai žmonės turintys antsvorio ar nutukę ligoniai. Vitaminų atsargos pas tokius ligonius nukeliauja į riebalus, kur yra kaupiamos atsargos, todėl kraujo cirkuliacijoje jaučiamas vitamino D stygius ir jiems reikia 2-3 kartus didesnių kiekių.

Natūralu, kad turint problemų su kaulais, vitaminas D yra svarbus. Nors nėra labai svarių įrodymų, kad vitaminas D sumažintų kaulų lūžius senyvo amžiaus žmonėms, bet alternatyvų nėra labai daug, o kai kurie medikai teigia, kad vitamino skyrimas turi reikšmės, todėl visada rekomenduoju jį ir vyresnio amžiaus žmonėms. Pastaruoju metu itin ryškėja vitamino D ir psichikos problemų sąsajos. Kai kurie mokslininkai teigia, kad kuo didesnis kiekis vitamino D kiekis organizme, tuo mažesnė tikimybė, kad žmogus sirgs depresija, jaus nuovargį ar kamuos dėmesio sutrikimai. Kontroliuodami vitamino D kiekį, mes galime išvengti depresijos pasireiškimo atvejų ar atsinaujinimų.

Vitaminas D skiriamas ir dėl širdies bei kraujagyslių ligų, ypač dėl arterinės hipertenzijos, išeminės širdies ir panašiai. Vitaminas D galėtų būti naudojamas daugeliu atvejų, jeigu mes jį naudosim saikingai, profilaktinėmis dozėmis (iki 1000 TV per parą).

– Kaip vertinate bendrąjį vitamino D tyrimą? Ar jis tikslus?

– Šitas tyrimas yra geras, nusistovėjęs ir pasaulyje pripažintas. Bendrą 25-OH vitamino D tyrimą akredituotos laboratorijos daro kokybiškai ir tiksliai. Tyrimas svarbus ypač tais atvejais, kada randame kažkokius klinikinius simptomus. Buvo atvejų, kai paciento pakaušis minkštas, padarėm vitamino D tyrimą – rezultatai visiškai normalūs. Tokiu atveju rekomenduoju atlikti papildomą tyrimą ir jei vėl gauname normą, tuomet galvoju, kad yra kitų priežasčių, kodėl paciento kaulai minkšti, galbūt jis negauna pakankamai kalcio, o gal yra kažkokia įgimta liga.

– Dabar itin populiarėja vitamino D papildai. Ar tiesa, kad vandeninis vitamino D papildas geresnis už kitus papildus?

– Skirtumas yra. Riebaluose tirpaus vitamino kartais net 50 proc. pasišalina. Žmogaus organizmas visus riebalus pasisavina ganėtinai sunkiai – ar tai bus riebaluose tirpūs vitaminai, kaip vitaminas D, A, E, ar tai bus riebalų rūgštys, cholesterolis. Tuo tarpu vandenyje tirpūs B ir C grupės vitaminai lengvai praeina žarnyno barjerą ir patenka į vidinę terpę. Jeigu mes galim rinktis, ko gero, vandeninis vitamino D papildas yra geresnė alternatyva.

Medicinos diagnostikos ir laboratorinių tyrimų asociacijos valdybos pirmininkės, gydytojos Eglės Marciuškienės komentaras

Vitaminų ir energijos trūkumo problema žinoma senai, ją bandoma įveikti įvairiais būdais – tiek maistu, tiek papildais, tiek sportu ir poilsiu. Jeigu sovietiniais metais buvo itin populiarus vitaminas C, o geltonieji žirniukai būdavo vartojami be saiko, tai šiuo metu labai daug mokslininkų ir medikų dėmesio sulaukia vitaminas D.

Kai kurie skeptikai sako, kad tai nauja mada, kuri greitai praeis. Iš tiesų, vis daugiau mokslinių studijų patvirtina, kad dauguma sveikatos sutrikimų yra susiję su vitamino D trūkumu. Dėl silpnų kaulų ir raumenų iškrypę vaikų stuburai, netaisyklinga laikysena, akių ligos, silpnas imunitetas, dažnos peršalimo ligos ir kvėpavimo takų infekcijos, virškinimo ir medžiagų apykaitos sutrikimai, endokrininės sistemos išsibalansavimas, net emocinės būklės svyravimai yra susiję su vitamino D trūkumu. Šio, kaip ir kitų vitaminų, reikia visą gyvenimą, o ne tik pirmaisiais gyvenimo metais. Dėl labai įtempto gyvenimo tempo, intensyvaus darbo, patiriamo streso ir nuovargio daugelis jaučia energijos trūkumą.

Laboratorijose atlikę kraujo tyrimus dėl nuovargio priežasčių pastebime, kad pacientams energijos trūksta ne tik dėl sumažėjusio hemoglobino kiekio, geležies trūkumo ir mažakraujystės. Labai dažnai šiais simptomais besiskundžiančių pacientų kraujo tyrimų rezultatai rodo vitaminų trūkumą. Todėl esant energijos trūkumui, ypač pavasarį, patarčiau atlikti vitaminų D, B12 ir B9 (Folio rūgštis) tyrimus.

Folio rūgšties nepakankamumas yra dažniausiai pasitaikanti avitaminozės forma po vitamino D. Esant ryškiam Folio rūgšties trūkumui, pasireiškia anemija, silpnumas, greitas nuovargis, anoreksija, viduriavimas, burnos, stemplės, skrandžio ir žarnų gleivinės uždegimai, galvos skausmai, nuotaikos pakitimai, depresija. Sumažėjęs Folio rūgšties kiekis padidina priešlaikinio gimdymo tikimybę, vaisiaus išsigimimų riziką.

Būtina priminti, kad didinant folio rūgšties kiekį organizme ir vartojant papildus, didėja vitamino B12 deficito rizika, todėl Folio rūgšties papildai turi būti vartojami tik ištyrus vitamino B12 koncentraciją organizme. Folinės rūgšties kartu su vitaminu B12 labiausiai reikia raudonųjų ir baltųjų kraujo kūnelių gamybai. Be to, šie vitaminai reikalingi baltymų ir riebalų apykaitai.

Folinės rūgšties yra salotose, petražolėse, špinatuose, burokėliuose, bulvėse, pomidoruose, pupose, pupelėse, kviečiuose, rugiuose, kepimo ir alaus mielėse. Vitamino B12 turi gyvulinės kilmės produktai, o vitamino D gausu riebioje žuvyje (pav., lašišoje, silkėje), vitamino D yra jautienos kepenyse, kiaušinio trynyje, miško grybuose.