Trumpa aritmijos kasdienybė

Tiesiogiai negrasindama paciento gyvybei, aritmija lemia įvairių negalavimų atsiradimą – dusulį, silpnumą, gyvenimo kokybės pablogėjimą. Neretai kyla grėsmė atsirasti rimtoms tromboembolinėms komplikacijoms, pirmiausia insultui, taip pat širdies nepakankamumui.

Prieširdžių virpėjimas yra pasaulinė problema. Apie jį kalbama ir rašoma kasdien. Esama daugybės specializuotų mokslinių žurnalų, nagrinėjančių žmoniją alinančią aritmiją. Visuomenė jau neblogai žino, kad prieširdžių virpėjimas yra gydomas antiaritminiais vaistais, elektrošoku, kartais abliacinėmis (transkateterinio prideginimo) procedūromis, kraujo krešumą kontroliuojančiais medikamentais, kraujo elektrolitų koncentracijos tinkamu subalansavimu ir pan. Pacientai, akis į akį susidūrę su šiuo ritmo sutrikimu, žino, kad, pajutus nereguliarų širdies ritmą, būtina kreiptis į kardiologus kuo anksčiau, pagal galimybę 1–2 parų laikotarpiu. Tuomet galima su mažiausiomis rizikomis atkurti ritmą arba bent jau bandyti jį atkurti tuoj pat, vos atvykus į ligoninės priėmimo skyrių. Praleidus palankų laikotarpį, pacientą tenka ruošti planiniam ritmo normalizavimui – medikamentais arba elektrošoku. Kardiologai turi daugybę metodų kovai su itin nedraugiška aritmija, tačiau, nepaisant visko, nepaisant turimų priemonių efektyvumo, prieširdžių virpėjimas visgi dar neįveiktas. Ir tai liūdina, bet mokslininkai ir kardiologai praktikai nenuleidžia rankų.

Nenagrinėsime visų priežasčių, galinčių sukelti prieširdžių virpėjimą, nes jų yra daug ir įvairių. Aritmija, kaip žinia, gali reikštis trumpalaikiais epizodais, t. y. savaiminiu ritmo atsikūrimu, be gydytojų įsikišimo arba su jų pagalba. Ji gali kartotis, gali įgyti permanentinį (nuolatinį, – red. past.) pobūdį, kai jokios gydomosios procedūros nebepajėgia normalizuoti ritmo – o tai jau lėtinis, pastovaus pobūdžio ritmo sutrikimas, su kuriuo nolens volens (noromis nenoromis, lot.) žmogui tenka susitaikyti, ir šitaip, kartu su aritmija, nugyventi likusį gyvenimą.

Petras Stirbys / Asmeninio archyvo nuotr.

Nomenklatūriniai niuansai

Šiame rašinyje apsiribokime ta ritmo sutrikimo kategorija, kuriai lemiamą įtaką daro žmogaus senėjimo procesai, nepalankūs arterinių kraujagyslių sienelių pokyčiai, bloginantys pačių įvairiausių organų mitybą – aprūpinimą krauju ir deguonimi. Tai bendras nepalankus fonas, kuris angliškoje literatūroje įvardijamas kaip aging. Žymus JAV lietuvių kardiologas prof. Rimgaudas Nemickas (deja, jau nebesantis) savo pirmųjų išsilaisvinusios Lietuvos vizitų metu mums pasiūlė „įsileisti“ anglišką terminą aging kaip labiausiai atitinkantį esmę, o lietuviškai vartoti jo atitikmenį amžėjimas, korektiškai vengiant senatvės artėjimo ar senėjimo įvardijimo. Įžvalgus siūlymas, atrodo, pasiteisino, nes sąvoka „amžėjimas“ vis girdima vis dažniau. Kartu čia yra gera proga prisiminti kitą profesoriaus R. Nemicko nomenklatūrinį siūlymą prieširdžius vadinti širdies prieskilviais. Mat jei laikysime, kad širdies skilveliai yra pagrindiniai kraujo pumpavimo elementai, tuomet yra sumenkinami prieširdžiai ir jų hemodinaminio įnašo svarba, tarsi jie būtų ne širdies dalys, bet... esantys prie širdies. Betgi tiesa yra ta, kad prieširdžiai (kaip vadinami dabar) yra labai svarbios vienos ir tos pačios širdies sudėtinės dalys. Taigi, pagal naują supratimą ir nomenklatūrinę logiką, širdį sudarytų du skilveliai ir du prieskilviai. Tenka sutikti, kad gyvybės užtikrinimo prasme prieširdžiai nėra lygiaverčiai širdies skilveliams, nes, atsiradus prieširdžių virpėjimui, žmogus išlieka gyvas (tegul ir su jį varginančia simptomatika), tačiau skilvelių virpėjimo atveju kraujotaka organizme nutrūksta, individo baigtis, jei skubiai nedefibriliuojama, yra fatališka – žmogus miršta. Panašu, kad profesoriaus siūlymas yra gana racionalus, nors, kiek žinoma,  pasekėjų neatsiranda. Jei siūlymas prigytų ir įsivyrautų, turėtų įsigalėti ir nauja analizuojamo ritmo sutrikimo charakteristika – prieširdžių virpėjimą tektų pervadinti prieskilvių virpėjimu arba prieskilvine aritmija. Kol kas tai skamba neįprastai, tad lingvistinė metamorfozė lieka atviru klausimu.

Nebepajėgia atkurti

Senokai deklaruojama tezė, kad žmogaus amžėjimo periodu (pradedant 60–65 gyvenimo metais) kylantys prieširdžių virpėjimo epizodai besikartodami skatina naujų ritmo atakų pasireiškimą ir greitėjantį slinkimą link lėtinio ritmo sutrikimo įsiviešpatavimo, kai joks šiuo metu turimas gydymas jau nebepajėgia atkurti normalaus ritmo, kurį kardiologai vadina sinusiniu ritmu. Apie tai daug diskutuojama, atsargiai ir apdairiai postuluojant, kad „prieširdžių virpėjimas gimdo prieširdžių virpėjimą“. Išties, klinicistai gali paliudyti, kad toks teiginys nėra klaidinantis, greičiau atvirkščiai. Tačiau, kaip rašoma moksliniuose straipsniuose, šimtaprocentinio tikrumo nesama.

Žinotina, kad sveikame prieširdžio raumenyje (miokarde) nėra sąlygų ritmo sutrikimams, taip pat ir prieširdžių virpėjimui rastis. Tai universalus teiginys, nors gali būti išimčių, ypač jei turime omenyje įgimtas genetinio pobūdžio anomalijas. Tam, kad sutriktų širdies ritmas, reikalingas palankus patologinis substratas, aritmijos paleidžiamojo mechanizmo susiformavimas. Tokiam palankios dirvos paruošimui pasitarnauja daugybiniai veiksniai arba priežastys – išeminiai pokyčiai, uždegiminis faktorius, širdies vožtuvo ydos, miokarditai, kardiomiopatijos, hipertoninė liga ir t. t.

Kaip prieširdžių virpėjimo pasekmė ilgainiui širdyje įvyksta reikšmingi struktūriniai ir funkciniai pokyčiai, vadinamasis remodeliavimas, kai nukenčia arba pasikeičia ir miokardo struktūra, ir jo funkciniai parametrai. O tai jau rimti padariniai, neišvengiamai reikalaujantys terapinio įsikišimo. Čia svarbų vaidmenį vaidina jungiamojo (fibrozinio) audinio, trikdančio visavertį raumeninių ląstelių susitraukimą, laipsniškas išvešėjimas ir prieširdžių išsiplėtimas: visa tai subrandina patikimą substratą ilgai trunkančiam, lėtiniam ritmo sutrikimui. Įtariama, kad kažką panašaus gali „nuveikti“ arba prie to prisidėti, kaip jau minėjome, ir besikartojantys prieširdžių virpėjimo epizodai. Siekdami įsitikinti tokia versija, mokslininkai pabandė sumodeliuoti panašų scenarijų eksperimento sąlygomis.

Eksperimentų sunkumai

Modeliuoti prieširdžių virpėjimą eksperimento sąlygomis yra gana keblu, betgi įmanoma. Tačiau identiškai imituoti ritmo sutrikimą, kuris prilygtų kardiologinio ligonio, kenčiančio nuo išeminės širdies ligos, atvejui nėra galimybių. Esama įvairių gyvūnų, kuriems galima sukelti prieširdžių virpėjimą (medikamentais arba elektriniais impulsais), tik bėda ta, kad aritmija greit savaime praeina, atsikuria normalus sinusinis ritmas. Mums gi reikėtų ilgalaikių prieširdžių virpėjimo epizodų, trunkančių kelias savaites ar kelis mėnesius, kurie leistų daryti reikiamas išvadas – įsitikinti, ar pasikartojantys ir ilgokos trukmės ritmo sutrikimai patys savaime turi įtaką, modifikuoja aritmologinį substratą, spartinantį lėtinio prieširdžių virpėjimo „įsisiautėjimą“, pasibaigiantį permanentiniu jo dominavimu. Pasikartosiu: kadangi eksperimentiniam gyvūnui sukurti išeminės širdies sąlygas nepavyksta, ritmo sutrikimą tenka modeliuoti neišeminėje, sveikoje širdyje, o apibendrinančias išvadas vertinti su išlygomis. O miokardo išemija, kaip palankus aritmogeninio substrato fonas, kuris būdingas žmogaus amžėjimo periodui, neretai turi lemiamą reikšmę kardiologinės ligos klinikinei eigai.

Nuo tada kardiologai nebesiima energingų ir skubių veiksmų atkuriant normalų ritmą, jei pacientas atvyksta į ligoninę praėjus dviem ar daugiau parų po ritmo sutrikimo momento.

Aritmijos eigos ypatumai

Jau seniai buvo manoma, kad paroksizminio (priepuolinio) prieširdžių virpėjimo transformavimąsi į lėtinę versiją lemia amžėjimas ir gretutinės ligos – išeminė širdies liga, hipertenzija, širdies nepakankamumas ir pan. (Maurits A. Allesie). Tačiau įtarimas, kad prieširdžių virpėjimas gali nulemti spartų aritmijos progresavimą, o pagal jos klinikinę eigą – degeneracinę išraišką, prieširdžio raumens degradavimą – kilo tik 1995 m. Kaip tik tuomet žymūs kardiologai eksperimentatoriai Mauritius C. E. F. Wijffels, Charles J. H. J. Kirchhof ir jų kolegos į pasaulinę kardiologijos mokslo vartoseną įvedė garsiąją frazę: prieširdžių virpėjimas gimdo prieširdžių virpėjimą (angl. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation). Bet prieš tai jie atliko unikalius eksperimentus in vivo (su gyvūnais, lot.).

Tam, kad būtų galima verifikuoti (įrodyti) arba atmesti teiginį, kad ritmo sutrikimas yra prieširdžių kenkėjas, sukeliantis žalingus efektus, buvo sumanyta atlikti chroninius eksperimentus su ožkomis (invaziniai eksperimentai atlikti su dvylika ožkų). Pats metodas gana sudėtingas, tad jo nedetalizuosime. Panaudotas sudėtingas išorinis (neimplantuojamas) aparatas, elektrodus prisiuvant prie prieširdžių sienelių. Siunčiami aukšto dažnio elektriniai impulsai sukeldavo prieširdžių fibriliaciją (virpėjimą). Vos tik savaime atsikurdavo normalus ritmas (kas būdinga, kaip jau minėta, gyvūnams), aparatas 1 sek. trukmės impulsų serijomis, vėl priverstinai „įpareigodavo“ prieširdžius virpėti, neleidžiant pasireikšti ritmiškam (normaliam) ritmui. Aparatas sugebėdavo atpažinti ritmo pobūdį ir automatiškai „dieną naktį“ priimti atitinkamus sprendimus. Beje, buvo eksperimentuojama sudarant minimalias sąlygas ožkoms šiek tiek judėti, tegul ir ribotoje erdvėje. Labai atidžiai buvo stebima, kaip greitai vystysis bet kokie efektai, o jie kėlė nuostabą: jau pirmomis bandymų paromis ilgėjo prieširdžių virpėjimo epizodų trukmė, ritmo sutrikimas tęsdavosi vis ilgiau ir ilgiau, o stimuliatorius įsijungdavo (kad sukeltų prieširdžių fibriliaciją) vis rečiau. Pabrėžtina, kad tokie pokyčiai visais atžvilgiais vyko sveikoje širdyje, jos prieširdžiuose! Eksperimentai su kai kuriais gyvūnais rodė, kad dirbtinai sukėlus prieširdžių virpėjimo epizodus jau po dviejų parų prieširdžių virpėjimas užsitęsdavo ilgiau nei valandą, o po 2–3 savaičių ritmo sutrikimas transformuodavosi į nuolatinį (!) ritmo sutrikimą. Taigi, pasitvirtino hipotezė, kad besikartojantys prieširdžių ritmo sutrikimai pavojingai ir palaipsniui tiesia kelią naujoms aritmijų atakoms.

Tokie atradimai leido geriau suprasti prieširdžių remodeliavimąsi, jų elektroanatominių, struktūrinių ir funkcinių pokyčių ypatumus. Elektrinė remodeliacija pasireiškė prieširdžių refrakterinio periodo (nereagavimo į dirgiklius „lango“) sutrumpėjimu, reiškiančiu palankesnes sąlygas aritmijoms pasireikšti. Anot autorių, buvo pasiektas „elegantiškas paaiškinimas“, kodėl visgi, praėjus 24 valandoms, farmakologinė kardioversija (ritmo atkūrimas) tampa neefektyvi arba atsitiktinai efektyvi. O tai istorinės svarbos įžvalga ir jos mokslinis pagrindimas. Taip pat pastebėta, kad struktūriniai prieširdžio raumens pokyčiai atsiranda žymiai vėliau. Faktiškai jie išryškėdavo tuomet, kai prieširdžių virpėjimas tansformuodavosi į nuolatinę, lėtinę virpamąją aritmiją. Kita svarbi aplinkybė buvo ta, kad, jeigu prieširdžių elektrinė remodeliacija maždaug 3–5 dienų laikotarpiu išlaikydavo grįžtamąjį pobūdį (angl. completely reversible), tai struktūriniai prieširdžio raumens pokyčiai turėdavo tik dalinį grįžtamą efektą. Šie kartais išlikdavo net tris ir daugiau mėnesių po ritmo normalizavimosi.

Rezultatai virto klasika

Eksperimentai ir jų rezultatai virto klasika – nuo tada kardiologai nebesiima energingų ir skubių veiksmų atkuriant normalų ritmą, jei pacientas atvyksta į ligoninę praėjus dviem ar daugiau parų po ritmo sutrikimo momento, nes galimybė normalizuoti ritmą (antiaritminiais vaistais ar elektrošoku) mažai tikėtina – jau šiek tiek įsisenėjęs ritmas sunkiau panaikinamas, be to, iškyla grėsmė atsirasti tromboembolinėms komplikacijoms. Štai dėl ko praėjus dviejų parų terminui ligoniai, laikantis rekomendacinių algoritmų, ruošiami planiniam ir kartu saugiam ritmo atkūrimui.

Teisybės dėlei būtina akcentuoti, kad klinicistai dar iki šių eksperimentų stebėdavo abejotiną ritmo atstatymo efektyvumą, aritmijai užsitęsus laike.

Agresyvus gydymas

Kuo agresyvesnis gydymas, tuo daugiau nerimo ir pacientams, ir gydytojams. Štai kodėl reikalingi rašytiniai sutikimai prieš gydomąsias ir netgi diagnostines intervencijas – tai lyg dalijimasis galimų komplikacijų rizikomis, viliantis, kad nauda dominuos, o komplikacijų pavyks išvengti įtikėjus, kad nieko nedaryti pražūtinga.

Skaitytojų nevarginsime statistika, pakaks pasakyti, kad pasaulyje kasmet nuo staigios mirties žūsta dešimtys milijonų žmonių, vien JAV – apie 300–400 tūkst.

Šį kartą dėmesį koncentruosime į gyvybei pavojingus širdies ritmo sutrikimus, dėl kurių ištinka klinikinė mirtis, reikalaujanti imtis skubių veiksmų, kad paciento kritinė būklė būtų pašalinta. Dažniausiai omenyje turimas skilvelių virpėjimas, charakterizuojamas kaip chaotiškas, nekoordinuotas širdies raumens ląstelių (vadinamų kardiomiocitais arba tiesiog miokardu) elektromechaninis aktyvumas, dėl kurio prarandama fatališka kraujo pumpavimo funkcija. Reikėtų atsiminti, kad skilvelių virpėjimas savaime nedingsta arba labai retai. Beveik vienintelis iki šiol žinomas gelbėjimo būdas yra neatidėliotina defibriliacija, atkurianti širdies ritmą. Tai aukštos energijos elektros iškrova (elektros šokas), kuri, kaip įsitikinsime, nepaisant rizikos ir pavojų, panaikina širdies raumens ląstelių asinchronizmą.

Stipri elektros iškrova, ypač jei ji kartojasi daug kartų (taip nutinka su implantuotais defibriliatoriais), pradeda kenkti ir blogina paciento prognozę.

Dar pradinėje defibriliacijos metodo naudojimo stadijoje kai kurie klinicistai jį pavadino viena iš stebuklingiausią naudą teikiančių terapijų. Tačiau požiūris ilgainiui evoliucionavo, deja, nepalankia kryptimi. M. J. Domanski dar 1997 m., visapusiškai įvertinęs defibriliacijos poveikį širdžiai, konstatavo, kad implantuojamų defibriliatorių veiksmingumas traktuotinas kaip santykinis ir su išlygomis. Metodas yra ir agresyvus, ir veiksmingas, tačiau ne be pašalinių reiškinių. Taigi, paciento gyvybės išgelbėjimo požiūriu šis metodas nekvestionuotinas, tačiau elektros iškrovos sukeliamus padarinius verta aptarti. Atskleisime šio metodo veikimo visumą, jo pranašumus ir trūkumus, didesnį dėmesį skirdami jo žalingam poveikiui.

Siekiant nuraminti pacientus galima pasakyti, kad pavieniai defibriliacijos epizodai nereikšmingi miokardo žalojimo prasme, tačiau daugkartinės iškrovos – visai kas kita. Tad, defibriliuojant per krūtinės ląstą išoriniu aparatu, miokardas išties nenukentės net kartojant procedūrą keletą kartų, o ligonis, tikėtina, bus atgaivintas. Esama nuorodų, kad defibriliacinės iškrovos sietinos su padidėjusiu mirštamumu ir tai koreliuoja su elektrinio impulso galia, kartu suponuoja būtinybę mažinti terapinio poveikio naštą miokardui. Užsimenama apie kardioverterių-defibriliatorių (toliau – defibriliatoriai) implantavimų ribojimą, ypač profilaktiniais, ritmo sutrikimų prevencijos tikslais, taip pat mažiau kenksmingų metodų kūrimo reikalingumą.

Prievarta širdies raumeniui

Defibriliacinį impulsą galima palyginti su smūgine ataka arba elektros šoku, nukreiptu į miokardą. Iš esmės, nesigilinant į sudėtingus veikimo mechanizmus, tai streso momentas, normalizuojantis fiziologinę tvarką, priverčiantis plakti širdį, gelbstintis gyvybę. Tai rimtas veiksmas ir, vaizdžiai kalbant, turi tam tikrą, ir beje, nemažą kainą, kurią sumoka miokardas, ir ne be nuostolių sau. Tad visu aštrumu iškyla tam tikrų pavojų, sietinų su paciento saugos problema, o tai iššūkis kardiologijai ir jos modernioms technologijoms. Taigi, stipri elektros iškrova, ypač jei ji kartojasi daug kartų (tai nutinka su implantuotais defibriliatoriais), ima kenkti ir blogina paciento prognozę.

Norint visa tai suprasti, tenka pakalbėti apie raumens ląstelės mikroskopinį ir biocheminį lygmenį, nes tai įgalins suvokti visą situacijos, į kurią patenka pacientas, dramatizmą. Ypač pabrėžtinas faktas, kad ligonių, kenčiančių nuo pavojingų ritmo sutrikimų, miokardas jau ir šiaip yra pažeistas kažkokios ligos, sukeliančios grubių struktūrinių pokyčių (išeminė liga, poinfarktiniai liekamieji reiškiniai – randai, skilvelio aneurizma, taip pat kardiomiopatijos ir pan.), nes jei širdis sveika – ritmo sutrikimų paprastai nebūna.

Klinicistai vis garsiau akcentuoja elektros šoko kenksmingumą; tai ilgainiui sukelia širdies veiklos nepakankamumą, kuris – įsidėmėtina – jau ir taip buvo pastebėtas dėl pagrindinės kardiologinės ligos, išprovokavusios ritmo sutrikimų. Pakenkiamos širdies raumens ląstelės, jų metabolinis remodeliavimas, išreguliuojamas kalcio metabolizmas, provokuojamas uždegiminis atsakas ir skatinama fibrozė, t. y. jungiamojo audinio vešėjimas. Visi minėti momentai savaip svarbūs, tačiau daugiausia nerimo kelia intersticiumo (tarpląstelinio junginio) ir kardiomiocitų matricos sustorėjimas, lemiantis širdies nepakankamumą, dažniausiai negrįžtamą, sunkiai pasiduodantį terapijai, pasireiškiantį dusinimu, kojų tinimu, fizinio pajėgumo mažėjimu. Fibrozė kiekvienai raumens ląstelei sukelia problemų – jas tarsi įpakuoja į ankštą matricą, apvalkalą, kuris pasunkina jos susitraukinėjimą, ją nuolat vargindamas. Jeigu procesas išplitęs – o jis kaip tik toks – visas miokardas patenka į būtent tokią padėtį, tad netenka stebėtis širdies veiklos nusilpimu, kuris dėl pagrindinės širdies ligos, kaip jau minėta, buvo dar ir iki defibriliacinio metodo taikymo terapiniam gydymui.

Daugiausia nerimo kelia intersticiumo ir kardiomiocitų matricos sustorėjimas, lemiantis širdies nepakankamumą, sunkiai pasiduodantį terapijai, pasireiškiantį dusinimu, kojų tinimu, fizinio pajėgumo mažėjimu.

Fibrozės atsiradimą lemia aukštos energijos elektriniai impulsai, paliekantys miokarde mikrokraujosruvų – kraujo išsiliejimą tarpląstelinėse terpėse, taip pat žalojantys ir kiekvienos raumens ląstelės vidines mikrostruktūras (mitochondrijas ir kt. elementus), taip sukeldami jų funkcinio pajėgumo procentines netektis. Mikrokraujosruvos, ilgainiui nykdamos, transformuojasi į mažai plastišką jungiamąjį audinį, varžantį raumens ląstelių visavertes kontrakcijas. Sužalotas miokardas tampa palankesniu substratu atsirasti naujoms, dar atsparesnėms terapijai aritmijoms.

Identifikuojami pakenkimai

Silpni elektriniai impulsai miokardo nežaloja, bet ir nepanaikina aritmijos. Yra tam tikri slenkstiniai ir viršslenkstiniai energijų dydžiai, vadintini efektyviais, kurie, panaikindami aritmiją, kartu palieka jau charakterizuotą negatyvų pėdsaką. Tas pėdsakas aptinkamas ir tiriant jautrius kraujo rodiklius arba biologinius žymenis – troponinus. Daugelis žino, kad miokardo infarktas diagnozuojamas pasiremiant daugeliu svarbių rodiklių – pacientų išsakomais nusiskundimais, elektrokardiografijos, echokardiografijos ir kitais tyrimais. Tam tikros koncentracijos troponinų radimas galutinai patvirtina ūmaus infarkto diagnozę. Troponinai atspindi dalies raumens nekrozę, žūtį. Po elektros šoko, ypač po daugybinių iškrovų, kraujyje taip pat padidėja troponinų koncentracija, rodanti ląstelių mirtį; troponinai laikomi ultrajautriu rodikliu. Tai patvirtina ir mikroskopiniai histopatologinai tyrimai (J. Brewster, T. Sexton ir kt.). Kiti autoriai tikina, kad po daugybės elektros iškrūvių, pasibaigusių mirtimi, dalies miokardo žūties faktą galima konstatuoti ir makroskopiškai, t. y. vizualiai (J. F. Van Fleet, E. S. Fain, A. E. Epstein ir kt.). Dar daugiau – esama biologinių žymenų, kuriais įrodomas uždegiminis ir profibrozinis miokardo atsakas. Pagaliau žūstančių ląstelių faktas įrodomas ir molekuliniu lygiu, tai vadinama apoptoze. Taigi, elektros iškrovos nėra nekalti, vien tik naudą teikiantys veiksniai.

Atrodytų, kad negatyvūs efektai nuteikia itin blogai – menkina, nuvainikuoja ar net paneigia patį defibriliacijos metodą. Neskubėkime negailestingai kritikuoti, nes lygiaverčio ar net veiksmingesnio pakaitalo kovojant su mirtinai pavojingomis aritmijomis kol kas nėra. Šiuo metu geriausia strategija būtų kompromisinė – greta kritikos intensyvinti naujų, mažiau kenksmingų terapinių būdų paieškas.

Nelengvas pasirinkimas

N. Clementy su bendraautoriais širdies miokardo sužalojimą, patiriamą gelbstinčios terapijos metu, įvardijo mįsle, galvosūkiu. Daugybė pranešimų liudija defibriliacijos naudai, jei lyginama su antiaritminiais vaistais. Neretai klystama, kai lyginami išgyvenamumo rodikliai, neįvertinus ligonio miokardo išsekimo lygmens. Ypač tai pasakytina apie ligonius, kurie yra patyrę netgi ne vieną infarktą. Esama daugybės multicentrinių studijų (paminėsiu vos keletą: AVID, MADIT-RIT, RELEVANT, PREPARE, DANISH, SCD-HeFT ir kt.), išnagrinėjusių problemą gana išsamiai. Dauguma jų konstatuoja defibriliacinio metodo pranašumus, kai jis lyginamas su antiaritminiais medikamentais. O štai didelė randomizuota (atlikta naudojant atsitiktinę imčių tvarką) studija MADIT II (J. P. Daubert, W. Zareba ir kt.; 2008 m.) įgalino padaryti svarbią išvadą, kad pasikartojantys didelės energijos impulsai nepriklausomai ir vienareikšmiškai blogina pacientų prognozę, ir tai verčia suklusti. Orientyrinė MADIT-RIT studija atskleidė įdomių tendencijų – gydytojai intuityviai persistengia, jie ramybės sumetimais linkę implantuoti kuo daugiau defibriliatorių. Į tai 2013 m. atkreipė dėmesį kiti tyrėjai (S. Reif ir bendraautoriai), sakydami, kad „tokios taktikos reikėtų vengti, kadangi paaiškėjo žalingas defibriliacijos poveikis“. Atsirado net laki frazė: „Sukrėtimai gimdo sukrėtimus“ (angl. Shocks Beget Shocks).

Kardiologas arba bet kas, teikiantis pagalbą į bėdą patekusiam pacientui, neturi laiko svarstyti, veikti tenka skubiai, o uždelsus vos kelias minutes net ir defibriliacija tampa neveiksminga. Tuomet defibriliacija tampa imperatyvu, įpareigojimu veikti; priešingu atveju, vengiant ją panaudoti, galbūt teisinantis jos kenksmingumu, tokia neveika įgauna kriminalinį atspalvį. Atsimintina, kad taikant išorinį širdies masažą kartais sulaužomi šonkauliai, tačiau tai menka komplikacija, palyginti su išgelbėta gyvybe.

Klinikiniai svarstymai „už“ ir „prieš“ prasmingi tik tuomet, kai sprendžiama implantuoti defibriliatorių ar ne. Toks aparatas seka širdies ritmą, o jam sutrikus, įvyksta automatinė defibriliacija. Reikia atsiminti – jei ritmo nepavyksta atkurti arba jis tuoj vėl dingsta, defibriliatorius pasiųs tiek impulsų, kiek prireiks. Ne visi žino, o kardiologai nelinkę per daug aiškinti pretendentui į defibriliatoriaus recipientus, kad kartais nutinka taip, jog aparatas siunčia serijas impulsų, kartais iki visiško baterijų išsikrovimo. Tai komplikacija. Ji atsiranda, kai aparatui tenka siųsti neadekvačius, nederamus impulsus (angl. inappropriate shocks), o tai atsitinka dėl įvairių priežasčių – kilus prieširdžių virpėjimui, kai defibriliatorius nepajėgia verifikuoti ritmo sutrikimo pobūdžio arba kai sutrinka, faktiškai padidėja, aparato detekcinis jautrumas, neleidžiantis identifikuoti situacijos; tuomet defibriliuojama be reikalo, nesant tam indikacijų. Tokios komplikacijos labai nemalonios, pacientas išvarginamas sunkiai pakeliamų elektros iškrovų. Laimei, taip nutinka nedažnai. Beje, yra padaryta daugybė inovatyvių technologinių sprendimų, leidžiančių iki minimumo sumažinti nereikalingas iškrovas.

Nemalonūs pojūčiai

Visiems žinoma, kad elektrošokas – skausminga procedūra. Ligoniai jų nelaukia, tiksliau, laukia su nerimu. Netikėtos defibriliacinės atakos sukelia stresą, kuris, kaip pažymi daugelis tyrėjų, yra provokacinis veiksnys, inicijuojantis ritmo nestabilumą ir naują pavojingą klinikinę situaciją, aišku, skubiai taikant defibriliaciją. Kitaip tariant, įtampa, netikrumas, nerimas didina ritmo sutrikimų kartojimosi riziką. Visa tai, anot S. A. Thomas, E. Friedmann ir kt., blogina gyvenimo kokybę. Šitaip patenkama į užburtą ratą (lot. circulus vitiosus), kai besikartojančios elektros iškrovos vis labiau alina miokardą, o jis su kiekviena iškrova dar labiau skatina aritmijos recidyvus.

Amerikiečių kardiologinė literatūra šia tema debatuoja gana atvirai, nevengia pabrėžti defibriliacijos keliamo diskomforto, skausmo faktoriaus, į kurį didžioji dalis pacientų reaguoja itin nepalankiai, o kai kurie jo tiesiog netoleruoja. Pacientai, prieš sutikdami su siūlomu defibriliatoraus implantavimu, neretai konsultuojasi su šeimos nariais, kaimynais, pažįstamais gydytojais, šitaip kovodami su abejonėmis. Daug įtakos pacientui apsisprendžiant turi jau patirtų klinikinių mirčių skaičius, jų sunkumas, antiaritminių vaistų neefektyvumas, giminaičių staigios mirtys ir daugelis kitų priežasčių.

Daug pastangų dedama tobulinant defibriliatorius. Tai plati tema, tad trumpai galima pasakyti tik tiek, kad pažangos pasiekta daug, bet dar daugiau jos pasigendama. Skausmą žymiu mastu pavyko sumažinti panaudojus bifazinius impulsus, kurie veikdami pakeičia poliariškumą – pusė impulso trukmės skiriama teigiamam poliui (+), o kita – neigiamam (–). Pastebėta, kad aukštos įtampos impulsai techniškai gadina transveninius elektrodus, ypač jų izoliacinius apvalkalus. Dėl to ieškota alternatyvų ir jų rasta.

Orientyrinė studija parodė įdomių tendencijų – gydytojai intuityviai persistengia, jie ramybės sumetimais linkę implantuoti kuo daugiau defibriliatorių.

Jau visas dešimtmetis, kai implantuojami vadinamieji poodiniai defibriliatoriai. Minimalios chirurginės intervencijos metu jie įdedami širdies projekcijoje. Jie belaidžiai. Atrodo, kad jų panaudojimas iš dalies  sprendė ir skausmo faktoriaus aktualiją. Trūkumas – neturėdami tiesioginio kontakto su širdies sienele, negali užtikrinti širdies stimuliacijos (menkos energijos ritminiais impulsais), jei po elektros šoko įvyksta asistolija – sustoja širdis. Visiškai neseniai atskriejo žinia, kad šiuos aparatus pavyko modifikuoti, sumažinant energijos poreikį defibriliacijai, kartu ir diskomfortą iškrovos metu. Paraleliai krūtinkauliui, poodyje atskiruose audinių tuneliuose, įdedami du spiralės formos ilgoki elektrodai, kurie trišakiu jungikliu prie pat defibriliatoriaus sujungiami. Elektros iškrova įvyksta tarp aparato korpuso ir dvišakio elektrodo, taip didesnė miokardo masė patenka į efektyvaus poveikio lauką. Defibriliacinio poveikio dėsningumai rodo, kad impulsas tuo efektyvesnis, kuo didesnė širdies raumens masė patenka į tarpelektrodinį lauką.

Tenka pripažinti, kad technologinis progresas yra pernelyg lėtas, o tai  rodo, kad pavojingi ritmo sutrikimai vis dar tebėra kietas riešutas ir klinicistams, ir mokslininkams. Tai išties iššūkis. Aišku viena: jei būtų išrastas mažų energijų defibriliacijos būdas, automatiškai dingtų dvi problemos – neliktų skausmo momento ir nebūtų žalojamas miokardas.

Šiomis neramiomis mintimis norėta pateikti visa apimantį paveikslą, kad dabartiniai arba būsimi pacientai galėtų susidaryti galutinę nuomonę apie defibriliaciją, jos reikšmę, naudą ir padarinius.

Visa, kas išsakyta, priskirkime švietėjiškai misijai.

Daugelis išgyvena, kai, tarkim, medžioklės metu sužeidus miško gyvūną, jo likimas tampa nenuspėjamas, jis, ko gero, ilgai kamuojasi, kol pagaliau nugaišta arba lieka suluošintas. Manytina, kad tokiais atvejais ne tik medžiotojai, bet ir daugelis kitų, sužinojusių apie tokius nutikimus, jaučiasi nekomfortiškai, o jautresni galbūt pajunta ir sąžinės priekaištų. Panašiai atsitinka ir žvejybos metu, ypač tuomet, kai reiškiamas supratimas, įsigyvenimas, geranoriškumas, humaniškumas, kai, kažkiek žuvimi pasidžiaugus, nusprendžiama ją paleisti. Tad šį kartą – apie elgesį su pagauta žuvimi, o ne su visa gyvūnija.

Sunku išimti kabliuką

Tiek mėgėjiškai, tiek sportinei žvejybai naudojami įvairūs kabliukai (vienšakiai, dvišakiai, trišakiai ir t. t.), galinėje dalyje turintys specialią užkarpėlę, kuri teikia tam tikrų garantijų, kad kabliukas patikimai įsikabins į žuvies nasrus, ryklę, na, į gyvus audinius. Betgi tokia daugiau ar mažiau patikima kabliukų konstrukcija pasunkins ir jų pašalinimą iš žuvies nasrų, visai nesvarbu, ar sugauta žuvis bus paleista, ar pasiimta maistui. Kabliukus pašalinti ne visuomet lengva, nepaisant, kad esama specialių kabliukų išėmiklių, išsegiklių, žnyplių ir pan. Šalinant didesnių matmenų ir ypač trišakius kabliukus retai apsieinama be žuvies papildomo traumavimo, o kartais netgi išdraskant žuvies ryklę, ir ne tik, ir jos likimas tampa analogiškas per medžioklę pašauto miško žvėries likimui.

Petras Stirbys / Asmeninio archyvo nuotr.

Jeigu šią aktualiją analizuotume empatiškai ir iš humaniškumo pozicijų, turėtume prisiminti, kad žuvis yra gyvas organizmas ir patiria be galo didelių skausmų, kai aštrus svetimkūnis įsikerta į audinius. Antrame etape, t. y. šalinant kabliuką, kai grubiai su žnyplėmis jis išlupamas, žuvis patiria antrą skausmo bangą. Ši procedūra sužalojimus gali padvigubinti ar net patrigubinti, jei juos lyginsime su pirminiu kabliuko įsikirtimu, o patirti sužalojimai kartais tampa nesuderinami su gyvybe. Nereikėtų pamiršti, kad, dar prieš ištraukiant žuvį į krantą, ji kankinosi mėgindama išsilaisvinti ir tam jai prireikė milžiniškų pastangų, daugybės staigių smūginio pobūdžio veiksmų, varginančių manevrų iki visiško nuovargio, išsekimo ir galutinio pralaimėjimo – pasidavimo. Tokia tad yra vandens gyvio pastangų kaina susidūrus su įnoringa sportine žvejyba, lydima grubių ir neišvengiamų laimikio sužalojimų. Suprantama, tai emocijos, tačiau apmąstymams jos galėtų būti reikšmingos. Klausimas kitas – ar esama daug humaniškumo ir satisfakcijos tame žuvies paglostymo veiksme? Ar didžią egzaltaciją (dar prieš paleidžiant žuvį į vandens telkinį) patiria tas jautrusis žvejys ir visi mes, stebintys keistą – pusinę ar luošinančią – egzekuciją? Panašaus hedonizmo vaikymasis, už kurį pagauta žuvis sumoka pernelyg didelę kainą, kelia daug klausimų ir, panašu, moralinio vertinimo. Žvelgiant iš tokių pozicijų, matyt, verta revizuoti žvejybos įpročius, neberodyti apsimestinio gailesčio pagautam, paleistam ir fiziškai nuskriaustam laimikiui.

Jei įsikabina žmogui

Kai kalbame apie žmonių patiriamas traumas, nesvarbu, lengvas ar sunkias, arba teikiant skubią pagalbą, visuomet prireikia chirurginių intervencijų. Beje, tuomet prisimename seną lotynišką sentenciją – Sedare dolorum opus divinum est, reiškiančią – skausmo malšinimas yra dieviškas darbas. Daugelis chirurgų noriai pasakoja, kaip vis dėlto nelengva kartais pašalinti svetimkūnį, t. y. žvejo kabliuką, kuris per neatsargumą įsminga į pirštą, ranką ar koją. Be vietinės nejautros (anestezijos) kabliuko pašalinti nepavyks, nepadės ir grubūs veiksmai, pasinaudojant minėtais įrankiais. Dažniausiai tenka atlikti inciziją – didesnį ar mažesnį pjūvį skalpeliu per odą ir gilesnes audinių struktūras. Priešingu atveju – elgdamiesi taip, kaip su žuvimi, – sužalojimus tik padidinsime. Taigi, matome glaudžių analogijų tarp medicininių ir veterinarinių praktikų, nė minutės nepamiršdami skausmo faktoriaus. Tokios paralelės žmogui yra suprantamos.

Netraumuokime savo malonumui

Grįžkime prie elgesio su žuvimis. Štai žiniasklaidoje skaitome rekomendaciją, kartu abejodami, ar ji palengvins sugautos žuvies likimą: „Giliai žuvies nasruose įstrigusį masalą su kabliuku išimti bus daug lengviau, jei jis bus vienšakis ir be užkarpėlės, ypač jei vadovaujiesi principu „Pagavai – paleisk“ (Delfi.lt). Praktika rodo, kad tokie barbless (angl.) – kabliukai be užkarpėlių – yra tiesiog nieko verti, kaip sakoma, gaudyk negaudęs. Ant tokios konstrukcijos žuvis užkibs nebent užsisvajojusi.

Vietoj išsakytų minčių apibendrinimo pasitelkime agitaciją. Būkime žmonės, venkime tegul ir veterinarinio fizinio skausmo, sukeliamo pramoginės žvejybos, saugokime gyvąją gamtą – be būtinumo, savo egoizmui ar malonumui, netraumuokime jos. Tegul žvejybos sportas pasitraukia iš mūsų kasdienybės, tenugrimzta istorijos gelmėse!

Dabarties paveikslas

Ieškant išeičių, energingas valstybinis įsitraukimas turėtų pakilti į naują lygmenį, lygiuojantis į praeityje surastą Naująjį kursą, įgalinusį įveikti 1929–1933 m. Didžiąją ekonominę krizę. Pats metas arenoje pasirodyti avangardui, nutiesiančiam kelią fundamentaliems pokyčiams.

Jau daug metų mėginama organizaciškai ir struktūriškai pertvarkyti sveikatos apsaugos sistemą, siekiant efektyvinti jos funkcionalumą. Tačiau empiriniai, vangūs bandymai nepasiteisina. Kad ir ką pakalbintum, visi pasipiktinę ilgomis medicinos paslaugų laukimo eilėmis, visuomenė yra įsielektrinusi belaukdama permainų. Piliečiai, mokėdami mokesčius, pagrįstai tikisi gerų ir operatyvių paslaugų. Ta sumaištis, ko gero, tęsis tol, kol nebus susiorientuota, kokioje kokybinėje situacijoje atsidūrėme.

Reikia sutikti, kad gerų norų, gerų ketinimų ir pastangų esama, tačiau kas iš to. Pacientai kaip skundėsi nežmoniškomis eilėmis laukiant paslaugų, taip ir tebesiskundžia, ir, be to, vis garsiau. Prie šių priekaištų prisideda ir paslaugų kokybės reikalai, ir visa tai sumuojasi, veliasi į vieną kamuolį. Situacija vertintina rimtai, pliuralizmas turėtų liautis, tušti pažadai – trauktis, o konkretūs žingsniai – pradėti girdėtis.

Autorius: P. Stirbio įsitikinimu, artėjama, nors ir lėtai, link kai kurių medicinos įstaigų bankroto; tai matydami, jų steigėjai turėtų reaguoti. / P. Stirbio asmeninio archyvo nuotr.

Žvilgsnis į praeitį

Sovietiniais laikais, kai augo gyventojų skaičius (didele dalimi dėl atvykusių gyventi į Lietuvą), didėjo medicinos paslaugų poreikis, todėl buvo statomos ligoninės, priestatai prie senų ligoninių, ruošiama vis daugiau medicinos darbuotojų, įsigyjama naujos diagnostinės ir gydomosios aparatūros. Nenagrinėsime tuometės medicinos įrangos kokybės ir kitokių specifinių niuansų. Besiplečiant ligoninių tinklui ir keičiantis situacijai, tam tikrame etape buvo apsiskaičiuota, įvyko klaida, nesusipratimas. Turime omenyje per neapsižiūrėjimą ar dėl kitų priežasčių pastatytą naują Anykščių rajono savivaldybės ligoninę, kurios pajėgumai viršijo to rajono poreikius daugiau nei du kartus. Žvelgiant iš šių dienų perspektyvos, tai buvo netoliaregiška ir nerentabilu. Kilus vietinės reikšmės skandalui, problema kažkaip buvo užglaistyta, daugelį patalpų teko panaudoti ne pagal paskirtį.

Lietuvai atgavus nepriklausomybę, sveikatos apsaugos tinklo turinys ėmė keistis iš esmės – palaipsniui įsigyta naujos ir žymiai efektyvesnės vakarietiškos įrangos, medikamentų, slaugos priemonių ir itin brangios aparatūros – kompiuterinių rentgeno tomografų, sudėtingų magnetinio rezonanso aparatų, lazerio spindulių ir gama peilio įranga galvos smegenų intervencijoms etc. Tenka girdėti, kad brangi medicinos aparatūra panaudojama iš dalies, kad brangūs tyrimai kartojami nepagrįstai, mat kiekvienas tyrimas yra įkainotas, o tai didina aparatūros atsiperkamumą, bet finansiškai nustekenamos… ligonių kasos. Jau aiškėja destrukcinių faktų, kai valdiškų ligoninių medicinos įranga gudraujant pereina į privatų sektorių. Na, išvardyti reikalai yra gerai žinomi, jie tik traktuojami kaip mažareikšmiai. Betgi visos Lietuvos mastu – kažin?

Pasitelkime analogijų metodą, kuris galbūt palengvins susigaudyti analizuojamuose klausimuose. Pradėkime lygindami sovietinę tikrovę ir dabartį – tai suteiks tam tikro aiškumo, o tai gali padėti reformų krypties revizijai. Turiu omenyje valdymą, vadybą, kontrolę, sektoriaus finansinį veiksnį ir pan. Tai dalykai, kurie niekaip negali būti palikti savieigai, savireguliacijai, tarpusavio konkurencijai ar inteligentiškam pasyviam stebėjimui.

Kas pamena sovietinius laikus, žino, kad sveikatos apsaugos ministras buvo figūra, svarbi persona, įsakyminių sprendimų iniciatorius (tegul ir metropolijos paragintas). Tiesa, tuomet nebuvo privačios medicinos, tad administravimas iš vienos institucijos buvo palyginti ne toks sudėtingas. Tačiau esmių esmė buvo finansų koncentracija vienose rankose, o tai labai supaprastino centro valios vykdymą periferijoje, provincijose, visur.

Ypač paklusnūs ministrui buvo ligoninių vyriausieji gydytojai, mat nuo jų lojalumo daug priklausė įstaigos finansavimas, ypač brangios medicininės įrangos įsigijimas. Ta ištikimybė valdančiai rankai lėmė daug. Viską gadino sovietinis regresas ir ypač medicinos technikos (ir ne tik) ir farmacijos gėdingas atsilikimas nuo Vakarų. Klysta tie, kurie čia aprašomą praeities tikrovę mėgina interpretuoti kaip slegiančios praeities ilgesį. Jokiu būdu – čia tik palyginimui, kad giliau suprastume mūsų sveikatos apsaugos modelio trūkumus ir kad kažkas nūnai turėtų imtis lyderystės, kad ironijai „Nesikelkit iš numirusių – gailėsitės!“ neliktų vietos. Bijau, kad pati sistema nepajėgs išeiti iš užsitęsusios krizės, nes stinga politinės valios, koalicinių jėgų entuziazmo ir sutartinio veikimo.

Realybės pokyčiai

Pamėginkime susiorientuoti laikmetyje, tai įgalins pajusti, ką darome blogai. Kad ir kaip būtų paradoksalu, visos sveikatos apsaugos sistemos funkcionalumo problemos kyla iš populiacijos laipsniško nykimo, teikiamų medicinos paslaugų apimties mažėjimo ir kartu… eilių paslaugoms gauti didėjimo. Neįsigilinus tai skamba kaip nesąmonė, kaip absurdas – klientūros mažėja, eilės ilgėja?!

Tenka girdėti, kad brangi medicinos aparatūra panaudojama iš dalies, kad brangūs tyrimai kartojami nepagrįstai, mat kiekvienas tyrimas yra įkainotas.

Tam, kad suprastume šio reiškinio negatyvius aspektus, pasitelkime suprantamesnį modelį, paskui ieškokime analogijų. Mus kažkada gerai nuteikdavo naujų socialinių įstaigų – darželių, mokyklų ar ligoninių atidarymai, kai valdžios atstovai perkirpdavo juosteles. Tačiau dabar tokių TV reportažų nebematome. Darželių ar mokyklų – pradinių, aštuonmečių ir net vidurinių – uždarymas (tokių faktų daugybė) nėra toks skausmingas veiksmas, o mėginimas ar tik žadamas ligoninės uždarymas primena socialinį sprogimą, sukrečiama valdančioji koalicija, krinta jos reitingai. Valdantieji, ko gero, būtų linkę statyti ligonines, susilaukti plojimų, reitingų pakilimo. Realijos šiek tiek kitokios.

Sveikatos apsaugos sistemos funkcinis išsisėmimas, atrodo, pasiekė apogėjų, tai liudija Zarasų, Šiaulių, Raseinių ir kitų savivaldybių valdomų viešųjų įstaigų (VšĮ) kolaptoidinė (mobinginė, disfunkcinė, degradacinė) veikla, besiritanti į žemumas.

Betgi yra palankių aplinkybių, kurios leidžia veikti tuose periferiniuose rajonuose, kur demografiniai rodikliai yra kritiškai pasikeitę į blogąją pusę. Štai situacija automobilizacijos požiūriu yra iš esmės pasikeitusi, palyginti su netolima praeitimi. Tai daug ką keičia, daugeliu atvejų pacientai gali patys nuvykti ten, kur jiems reikalinga atitinkama medicinos paslauga, ypač jei palengvėtų gauti siuntimus. Be to, padėtį lengvina faktas, kad ekstra atveju pasitelkiama greitoji medicinos pagalba, taip pat įsitvirtinančios pavežėjimo, socialinio taksi paslaugos. Juk, pavyzdžiui, Skuode neliko rajoninės ligoninės, tad greitosios medicinos pagalbos automobiliai su pacientais be perstojo zuja tarp Skuodo, Klaipėdos ir Mažeikių. Įdomu, kad gyventojų aimanų iš šio regiono negirdėti, vadinasi, šią praktiką verta plėtoti. Svarbu, kad šį faktą išgirstų tie, nuo kurių priklauso pokyčiai.

Žvelkime atidžiau

Gyventojų, kartu ir pacientų, skaičiaus mažėjimas veda link katastrofos.  Brangių tyrimų poreikis mažėja (faktiškai tokių tyrimų skaičius didėja dėl nesamos komunikacijos tarp medicinos įstaigų, tad, pacientui nuvykus į kitą ligoninę, brangus tyrimas vėl kartojamas), gydymo įstaigų (tebūnie VšĮ) pajamos mažėja, infliacija didėja, poreikis didinti medicinos darbuotojų algas auga, medikai meta darbus, pacientai nepatenkinti dėl augančių laukimo eilių, o mažėjant medicininių intervencijų skaičiui, mažėja chirurgų, akušerių ginekologų ir intervencinės medicinos specialistų manipuliaciniai įgūdžiai ir patirtis, dėl to profesiniu požiūriu degraduojama, krinta paslaugų kokybė, gydytojai blaškosi, nesusikoncentruoja bėgiodami per kelias ligonines ar poliklinikas (neretai skirtinguose miestuose). Taigi, ryškėja labai nepatrauklus vaizdas: visuomenė pagrįstai reiškia nepasitenkinimą, ypač kai mato  blogėjančią, o ne besistabilizuojančią situaciją. Juk faktiškai artėjama, nors ir lėtai, link kai kurių medicinos įstaigų bankroto. Tai matydami, jų steigėjai turėtų reaguoti, ne tik stebėti. Tai palankus momentas mažinti nerentabiliai dirbančias ligonines, galbūt ne uždarant, o ryžtingai keičiant jų veiklos profilį pagal vietinius poreikius. Einant tuo keliu atsirastų daug resursų, ypač finansinių: pastatų išlaikymo, neliktų administracinių ir ūkinių (pagalbinių darbininkų, santechnikų, elektrikų etc.) išlaidų, o likutinė personalo vertė persiskirstytų kitų regionų gydymo įstaigose. Tai nenauja, tai lyg ir daroma, tačiau neryžtingai, prisibijant protestų. Būtina matyti visumą, įtikinti vietinius gyventojus jų ligoninių egzistavimo nuostolingumu. Jei tai pavyktų, toks komunikacinis aiškinimas leistų pertvarkos iniciatoriams veikti drąsiau. Ligoninių uždarymas ne tik nepopuliarus, bet ir pražūtingas tiek savivaldos, tiek centrinės valdžios politikams. Tokios permainos / reformos grasina išmesti iš balno tuos, kurie pakelia ranką prieš vietines ligonines, rinkėjai nuo jų nusigręš – tokia baiminga aura tvyro ore. Na, o dabartinė reforma kompromituoja pačią reformą – girdime atsiliepimų, kad geriau nieko nedaryti, negu ką nors daryti, nes tos „išdaigos“ peržengė sveiko proto ribas.

Taigi, lėtai per tris dešimtmečius beatsitraukianti demografinė banga sujaukė sveikatos apsaugos sistemos tinklo funkcionalumą. Juk per tą laiką gyventojų skaičius Lietuvoje sumažėjo beveik trečdaliu, o tų nuostolių nekompensuoja nei menki grįžtančių tėvynainių, nei įvairių imigrantų skaičiai. Deja, bet mes nepajėgiame atpažinti šio sudėtingo proceso padarinių: sutrinkame, susikivirčijame, nebematome išeities. Ypač tai pasakytina apie sveikatos apsaugos sektorių, žinoma, nepamirštant ir kitų veiklos sričių – švietimo, socialinių paslaugų ir kt. Kažką bandome daryti – reformuoti, jungti stacionarius ir ambulatorinius padalinius, o visuomenėje ir toliau kyla įtampų, nesusipratimų, gilaus nepasitenkinimo viskuo: ir valdininkija, ir medikais, ir reformatoriais. Kritikos strėlės lekia visomis kryptimis be jokios apčiuopiamos naudos. Vadinamosios reformos, užuot gerinusios padėtį, ją blogina, generuoja permanentines konfliktines situacijas. Pats sektorius generuoja visuotinį diskomfortą.

Valstybinė ir privati

Lietuvoje atsiradusi privačios medicinos platforma neabejotinai atnešė vakarietiško pozityvumo. Tačiau šis faktas, jei ir mestelėjo konkurencijos elementą, tačiau labai labai silpną. Mat stebima šio sektoriaus sparti plėtra – savo kelyje nesutikdamas kliuvinių, šis sparnas hipertrofuoja, nustumdamas į šalį valstybines viešąsias įstaigas.

Aiškėja destrukcinių faktų, kai valdiškų ligoninių medicinos įranga gudraujant pereina į privatų sektorių.

Situacija darosi panaši į anuometę, kai vaistinių skaičius ėmė nekontroliuojamai didėti, jų atsirado tiek, kad teko imtis ribojimo. Sunku numatyti, kuo baigsis privačios medicinos tolesnis klestėjimas, ypač jei nebus imtasi kontrolės veiksnių, jei nebus numatytas optimalus santykis tarp valstybinės ir privačios medicinos. Neatmestina tikimybė, kad politinė vadovybė, prisibijodama artėjančių rinkimų, gali viską patikėti magiškiems žodžiams „rinkos konkurencija viską sureguliuos“. O ji bent šiuo metu reguliuojasi taip, kad tiesia kelią vadybos galių asimetrijai, viešųjų įstaigų nenaudai. Tai svarbu, rimta ir įsidėmėtina, ypač turint omenyje dirbančių žmonių kasmėnesinius privalomojo sveikatos draudimo įnašus ir iš to valstybines sveikatos apsaugos garantijas, kurios, gaila, garantuoja ir... gyventojų sveikatai rizikingus paslaugų vilkinimą, kankinamai ilgas laukimo eiles, o neretai (dėl darbuotojų stokos) ir paslaugų kokybės devalvacijas, įskaitant chirurginių įgūdžių suprastėjimą, jei periferinėje ligoninėje stokojama profilinių pacientų srautų.

Tai, kas išsakyta, – laiko tėkmėje susikaupusios problemos, kurių yra kur kas daugiau. Na, kad ir ydingi santykiai beveik visuose sveikatos sektoriaus lygiuose. Pateiksiu vos vieną pavyzdį, nepretenduojantį į bendrą vaizdą. Ministrai, ir ne tik dabartinis, atvykę į periferijos ligoninę (turėdami tikslą susipažinti su padėtimi vietoje, ypač kai įstaigoje nutinka neordinarių įvykių) susitinka su medikais, pasako kalbą, išklauso auditoriją. Išgirstama optimistinių kalbų ir pažadų. Viešnagės metu jaučiamas ministro bejėgiškumas ir tai tvyro ore, paprasta akimi matyti, kad aplankytoje institucijoje „pasitaikančios“ problemos nebus išspręstos. Klausimas – kodėl? Atsakymas paprastas – ministras nevaldo finansų, todėl nevaldo padėties. Reikia manyti, kad ministro lankymosi metu į kumštuką prunkščia... teritorinių ligonių kasų direktoriai, nes jų rankose koncentruojasi galia. Nematyti šios situacijos reiškia draugystę su trumparegiškumu. Štai dėl ko ligoninių vadovai stengiasi palaikyti profesinius ir kitokius ryšius su ligonių kasų valdytojais, o ne su Sveikatos apsaugos ministerija (SAM), kurioje generuojami sumanymai ir… neefektyvios reformos. Aiškumo prideda faktas, kad savivaldybės, na, kaip ligoninių steigėjos, tvarkosi savarankiškai, nepaisant ministro ar ministerijos pasisakymų, mat ministerijai neprivalu, o ir neteisėta kištis į šių įstaigų veiklą. Ministerijai lieka vadinamasis metodinis vadovavimas be apčiuopiamų subordinacinių įtakų. Gerai, kad nemažai dalykų sureguliuoja Valstybinė akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyba. Dar daugiau – nepaisant to, kad universitetinės klinikos iš dalies pavaldžios SAM, reali ministerijos įtaka šioms įstaigoms mažai juntama. Taigi, nebeaiškios tampa įtakų galios, ministerija pasidaro atsakinga vos ne už visą sveikatos apsaugos sektorių, o realiai jos įtakos svertai minimalūs. Štai dėl ko pacientų lūkesčiai tampa utopijomis. Silpnokas Seimo balsas, jis galėtų imtis lyderystės.

Baudų architektūra

Verta atkreipti dėmesį į reiškinį, vis agresyviau reguliuojantį piliečių tarpusavio santykius. Teisinis reguliavimas reikalingas, niekas to neginčija, netgi sakoma, kad Europos Žmogaus Teisių Teismas sukurtas tam, kad žmogų apgintų nuo... žmogaus.

Greta piliečiams taip reikalingų žmogaus teisių, deja, egzistuoja ir prievartinis elementas, kuris akivaizdžiai linkęs sociume užimti vis daugiau erdvės ir pasijusti vis svarbesne priemone, darančia įtaką civiliniam gyvenimui. Nors administracinių teisės pažeidimų aktyvus reguliavimas turi ir pozityvių aspektų, tačiau, kai persistengiama, jis įneša diskomforto, nustelbia geranoriškumą, gadina laimės indeksą.

Stabtelėkime ties sunkiai suvaldomu Seimo noru inicijuoti ir įteisinti kuo daugiau ir kuo didesnių baudų už įvairius administracinių teisių nusižengimus. Baudų architektūra savo turiniu yra įspūdinga. Neneigsime piniginių baudų būtinumo, tačiau kvestionuosime jų dydžius, apeliuodami į valstybinį godumą ir finansinių svertų galios demonstravimą. Beje, nusižengimų ar pažeidimų sąrašas, kuriame figūruoja svaiginančios baudos, yra ilgas, ir jis nuolat ilginamas, mat įstatymdavystė čia mato neribotas veiklos perspektyvas, o Seimo nariai noriai teikia vis naujų pasiūlymų nežaboto griežtėjimo kryptimi – kiekybiniu požiūriu finansinių baudų išraiška nenumaldomai auga.

Šviežiausia naujiena: „Seimo pirmininkė pritaria iniciatyvai numatyti baudas įžeidinėjantiems greitosios medicinos pagalbos medikus. Administracinių nusižengimų kodekse medikus prilyginti pareigūnams ir tarnautojams, kad grėstų baudos už jų garbės ir orumo pažeminimą.“ Įdomu, iki kurios kartelės atžymos bus kilstelėtos tariamai laukiamos baudos?

Sunkiai pakeliamos

Po visuotinės disciplinos priedanga mokesčių mokėtojams, kantriai ir taip pildantiems valstybės iždą, papildomai virš jų galvų pakabinamas baudų Damoklo kardas. Prie baudų neišgalinčio susimokėti piliečio neretai dar prišoka antstoliai su savo naujomis baudomis – riebiais anstoliniais priedais ir delspinigiais.

Negana to, kartais skelbiamos ir varžytinės su turimo turto / būsto eksproprijavimu. Visa tai teisingumo realizacijos prasme gal neišvengiama, tačiau glumina piniginių baudų neproporcingumas. Juk daugumos piliečių pajamos tėra lietuviškai kuklios, o baudos nusikopijuojamos iš kažkur, gal iš prabangių Vakarų. Atrodo, kad nežmoniškos baudos yra skirtos ne tiek tvarkai palaikyti ir teisybės triumfui, kiek piliečiui pribaigti ir galbūt valstybės iždui papildyti. Kas žino, gal tokia baudų orkestruotė prisideda ir prie nesibaigiančios, sklandžios emigracijos?

Nusižengęs ar dėl kažkokių aplinkybių į bėdą patekęs žmogus neįtikėtinai didelę piniginę bausmę priima itin skausmingai, be to, jis nuskurdinamas, sugniuždomas, iš jo atimama perspektyva atsitiesti. Stresas, atsiradęs patiriamos bausmės pagrindu, nėra momentinis išgyvenimas, jis pereina į nuolatinę fazę ir nepamirštamas metų metus. Moksliškai tai vadinama atgrasymu. Atrodo, kad patirtas stresas tokį pilietį lydi nuolat, nukenčia ir šeima. Žodžiu, pinigine bausme jam suduodama taip, kad nuostoliai būtų sunkiai pakeliami. Kol kas finansinė bausmių karuselė sukasi su vis didėjančiu greičio prieaugiu.

Baudos, kovodamos su įvairiais nesaikingumais, pačios tampa nesaikingumo sinonimu. Kad ir apie ką kalbėtume – didesnes ar mažesnes pražangas, visuomet jaučiame už nugaros ginklą, užtaisytą finansinių baudų kulkomis. Liūdniausia, kad ateitis nelabai džiuginanti, mat viešumoje retai pasirodo žinių apie siūlymus baudas mažinti, nebent socialinių tinklų komentaruose, pliekiančiuose nesveiką praktiką.

Niekas nesako, kad reikia naikinti baudų neišvengiamumo principą, bet daugelis sako: reikia mažinti baudų finansinę išraišką, nes baudos ne tik slegia piliečius, bet ir žadina neapykantą valdžios institucijoms, dildo patriotinius jausmus, didina abejingumą bet kokioms valdžių pastangoms. Dabartinės baudos arba didesnė jų dalis yra sunkiai pakeliamos ar beveik nepakeliamos.

Baudos ne tik slegia piliečius, bet ir žadina neapykantą valdžios institucijoms.

Čia verta prisiminti šauniojo kareivio Šveiko pastebėjimus apie tai, kad ta valdžia, kuri pakelia alaus kainą, neturi ateities. Ir atvirkščiai. Įstatymus leidžiančioji institucija turėtų susimąstyti ir daryti išvadas. Šios pastabos ar priekaištai yra skirti visoms be išimties valdžioms – tiek buvusioms, tiek ir dabartinei, kadangi jos nesiėmė ir nesiima jokios kitos politikos, išskyrus baudų didinimo ir jų sąrašo ilginimo.

Prilygsta piktiems skalikams

Pasirodė informacija apie naujos baudos įvedimą darbdaviams: „Lapkričio 1 d. įsigalios Darbo kodekso pakeitimai – jų nepaisantys darbdaviai gali sulaukti baudų iki 2 000 eurų.“ Šitaip bus kovojama su psichologiniu smurtu darbe, mat į tokią antimobinginę priemonę dedamos tam tikros viltys. Kažin.

Panašių bauginančių žinučių pasirodo gana dažnai, bet apie baudų švelninimą neužsimenama. Agituokime revizuoti išpūstas baudas, gerinkime socialinę atmosferą, tuo prisidėdami prie taip išsiilgtos gerovės valstybės atėjimo.

Kartais bausmės kelia jei ne juoką, tai gailestį. Štai net paplūdimiuose pasirodžiusias moteris be dalies maudymosi kostiumėlio siūloma bausti: „Tokias moteris reikėtų bausti piniginėmis baudomis, nes šitaip elgiamasi piktybiškai.“ Kažkiek primena vienos antivakarietiškos valstybės moralės policijos veiksmus, kurie krečia ne tik šią šalį, bet šiurpina visą pažangųjį pasaulį.

Kalbant metaforiškai, beribis baudų liberalizavimas / pakėlimas prilygsta paleistiems piktiems skalikams, užsiundytiems socialiniam žmonių tramdymui. Apskritai, visuomenės valdymas gąsdinimo būdu primena kalėjimų cerberių tvarkodarą. Nesinori, kad visuotinė gerovė būtų šitaip atvedama ar atvesdinama į mūsų kasdienybę.

Šiek tiek ironizuojant ir krestelėjant mūsų mąstyseną, galimai tiktų ekspromtu sukurta sentencija, adresuotina teisėkūrai: „Mirusieji laukia maldų, gyvieji nekantrauja baudų.“ (Automatinis vertėjas: „Mortui preces exspectant, vivorum impatiens pecuniarum“ (lot.).

Neleiskime įsigalėti piniginių baudų kultui, traukykime grandines, varžančias galimybes kurti geresnį rytojų!

Teikė daug vilčių

Kai kurie tyrėjai pastebėjo, kad internete, neigiant įrodymais grįstą mediciną, bandoma pateikti moksliškai neįrodytus kamieninių ląstelių terapinio pranašumo požymius tarsi įrodytus.

Manyta, kad kamieninės ląstelės turi įdomių savybių, netgi gali virsti bet kuria kita žmogaus kūno ląstele. Būdamos nespecializuotos, tarsi universalios, ilgainiui ir esant tam tikroms sąlygoms, patekusios į atitinkamą organą, jos gali imtis to organo atliekamų funkcijų. Buvo atlikta daugybė eksperimentų su pelių kaulų čiulpuose esančiomis kamieninėmis ląstelėmis. Tie bandymai, bent pradžioje, teikė nemažai hipotetinio pobūdžio vilčių. Pasirodė fantastinių prognozių apie galimybę iš esmės atnaujinti dėl įvairių ligų nualintų ir jau beužgęstančių žmogaus organų funkcionavimą. Buvo didi idėja ir didelis noras kamienines ląsteles panaudoti terapiniais tikslais, pirmiausia, siekiant sustiprinti išeminės ligos ar jau infarkto nustekentą širdies raumenį, suteikti jam naują šansą pajėgumui atkurti ir, pagerinus individo gyvenimo kokybę, žymiai pratęsti jo gyvenimo trukmę. Taigi, persirgusiems miokardo infarktu arba sergantiems įvairiomis nepagydomomis ligomis buvo suteikta daug iliuzinių perspektyvų. Ilgainiui kai kurie tyrėjai pastebėjo, kad internete, neigiant įrodymais grįstą mediciną, bandoma pateikti moksliškai neįrodytus kamieninių ląstelių terapinio pranašumo požymius tarsi įrodytus, taip pat klaidinančių priekaištų klinikoms, naudojančioms įrodymais pagrįstus gydymo metodus. Pastebėta, kad kamieninių ląstelių terapiniai efektai skelbiami nekritiškai ir neatsakingai, stokojant objektyvios analizės. Nepatikimos žinios iškreipia informacinį lauką, kelia sąmyšį visuomenėje.

Randa įvairiuose organuose

Tos daug žadančių embrioniniame vaisiaus formavimosi periode esančių ląstelių, kurios, anot Maxo Plancko, galimai evoliucijos jau pamirštos, yra randama įvairiuose organuose – kepenyse, smegenyse, raumenyse, kaulų čiulpuose, virkštelėje ir kt. Tyrėjai įtaria, kad mezenchiminės (jungiamojo gemalo audinio) ląstelės, paimtos iš kaulų čiulpų, atstovauja grupei skirtingų ląstelių, turinčių panašias charakteristikas. Būtent į jas eksperimentuotojai ir dėjo visas viltis. Bent jau teoriškai tos ląstelės potencialiai galėjo renovuoti bet kurį organą. Nuomonių šiuo klausimu būta įvairių ir jos, laikui bėgant, dar labiau varijavo, vis daugiau kaupėsi skepsio. Manyta, pavyzdžiui, kad kamieninės ląstelės stokoja kažkokio svarbaus faktoriaus, kuris absoliučiai būtinas tam, kad būtų baigtas ląstelių diferencijavimasis į specializuotas, kiekvienam organui būdingas ląsteles ir audinius. Teigta, kad tos ląstelės – ne kas kita, o rudimentinės ankstyvo embrioninio diferenciacijos proceso dariniai ar netgi per žmogaus evoliucinį procesą išsisklaidę likučiai. Ši įžvalga buvo laikoma itin svarbia, mat ji galėjo paaiškinti, kodėl į širdies raumenį įskiepytos ląstelės nenori paklusti mokslininkų norams, o būtent, kad jos lyg ir privalėtų, anot jų, perimti to organo (į kurį buvo perkeltos) morfologines ir funkcines savybes. Jei perkeltos ląstelės kartais ir rodo tam tikrą plastiškumą, tačiau funkciniu požiūriu klinikinės naudos jos nelabai teikia. Jos tiesiog neįgyja širdies raumeniui būdingų savybių. Nepaisant to, esama daugybės spekuliacijų, tarp jų ir mokslinių. Taip pat ir naivumo – tarsi tos kamieninės ląstelės, įskiepytos, tarkim, į miokardą, savaime žinotų, kaip joms transformuotis, kad pavirstų į širdies raumenį panašias ląsteles ir imtų kopijuoti gretimų ląstelių elgesį, t.y. funkcionuotų kaip tikras miokardas. Daugelis tyrėjų teisingai pastebi, kad tokios persitvarkančios ląstelės faktiškai transformuojasi nekontroliuojamai ir niekas nežino, ar jos, toliau evoliucionuodamos ir besikeisdamos, nenudreifuos į vėžines ar kitas makroorganizmui nepriimtinas ar nepalankias konkrečiam organui ląsteles. Tokios abejonės, matyt, tapo priežastimi, kad pastaraisiais metais pranešimų apie kamieninių ląstelių stebuklingą elgseną žymiai sumažėjo. Kai kuriuos mokslininkus tai paskatino labiau gilintis į skleidžiamą informaciją šia tematika.

Teoriškai tos ląstelės potencialiai galėjo renovuoti bet kurį organą. Nuomonių šiuo klausimu būta įvairių, laikui bėgant, vis daugiau kaupėsi skepsio.

Gelbsti ar žalingos?

Grupė mokslininkų – Alessandro R.Marconas, Barbara Murdoch ir Timothy Caulfieldas – pasinėrė į studiją, kuri, kaip jie tikėjosi, turėtų suteikti tam tikro aiškumo ir objektyvumo sklindantiems kontroversiškiems pranešimams šiuo klausimu. Dėmesys buvo sutelktas į publikacijas, patenkančias į elektronines svetaines. Mat kilo įtarimų, kad jose teikiama iškreipta ar abejotina informacija. Ištirta 214 straipsnių, pasirodžiusių dvejų metų laikotarpiu. Medžiagos kaupimas ir jos vertinimas prasidėjo nuo paieškos, įvedus raktinius žodžius: „kamieninės ląstelės“, „netikros naujienos“, „mokslo šlamštas“ (angl. „stem cells“, „fake news“, junk science“). Dėmesio centre atsidūrė tie pranešimai, kuriuose buvo pernelyg / perdėtai daug teigiamų arba, atvirkščiai, neįprastai daug neigiamų naujienų apie kamienines ląsteles. Panaudojus sudėtingą tyrimo metodiką, buvo itin kruopščiai analizuojami straipsniai, potencialiai turintys sąmokslo teorijų požymių, taip pat tie, kuriuose buvo gąsdinimų arba nepasitikėjimo tradicine medicina. Tyrimas atskleidė neabejotiną klaidinančio arba klaidinančiai interpretuojamo informacinio tinklo egzistavimą, o tai veda į netikrumą ir sutrikimą, taip pat poliarizuoja viešą diskursą, t.y. iškreipia diskusijas, ir, apskritai, viešąją polemiką. Tyrimo rezultatai parodė, kad 61,62 proc. atvejų kamieninės ląstelės buvo vaizduojamos kaip teigiamos, o 23,24 proc. – kaip žalingos ir sukeliančios vėžį. Greta to rasta spekuliacinių žinių be objektyvaus pagrįstumo.

Atsibunda iš letargo

Gilinantis į šią problematiką, susidaro įspūdis, kad dabar mokslininkai tarsi atsibunda iš savotiško letargo. Blaivumo įneša klinikinio nusivylimo visagalių kamieninių ląsteliu stebuklais tendencijos. Dar 2019 m. Guy-Andre Pelouze‘as, būdamas kardiochirurgu praktiku, pareiškė be užuolankų ir diplomatijos: „Pagaliau reikia kalbėti apie neigiamus klinikinius reiškinius – pamirškime apie kamienines ląsteles sergant širdies nepakankamumu.“ Tai būtų atsakas tiems entuziastams, kurie vis dar tiki tų ląstelių išskirtiniais gebėjimais, kad jos geba prikelti nusilpusį širdies raumenį. Taigi tos smalsumą žadinančios ląstelės, turinčios neva daugiapotencinių savybių (angl. pluripotent cells) yra nepajėgios užimti žuvusių ląstelių atitinkamuose organuose vietą ir įkvėpti naujo renesanso dėl ligos nusilpusiam organui. Optimizmo, matyt, reikia ieškoti kitose, labiau perspektyviose mokslinėse kryptyse.

Objektyvumo dėlei privalu pasakyti, kad kamieninių ląstelių transplantacija yra gana veiksminga terapija įveikiant kai kurias kraujo ligas, tokias kaip leukemija, anemija ir kt. Daug vilčių puoselėja neurologinio ir psichoneurologinio profilio pacientai, tačiau mokslininkai didesnių pažadų jiems kol kas nežada.

Priklauso korifėjų ratui

A.Lukoševičiūtę ir jos darbus mename su gilia pagarba ir pasididžiavimu. Profesorė parengė daugybę šios srities specialistų. Jai vadovaujant apgintos bene aštuonios medicinos mokslų kandidato ir dvi medicinos mokslų daktaro disertacijos. Daugelį metų ji buvo Kauno medicinos instituto (dabar – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Anesteziologijos-reanimatologijos katedros vedėja, o kolektyvo atsiliepimai apie vadovę – išimtinai palankūs. Profesorė buvo be galo jautri ir dėmesinga pacientams, jų artimiesiems ir, žinoma, kolegoms. Šias taurias jos savybes teko patirti ir asmeniškai. Atrodo, kad jai priklauso širdies išorinės defibriliacijos pradininkės Lietuvoje laurai. Dar aiškinamasi, kas iš tikrųjų buvo šio novatoriško metodo pionierius – prof. A.Lukoševičiūtė ar prof. Alfredas Smailys. Šiuo istoriškai svarbiu klausimu, kiek žinoma, intensyviai dirba Enciklopedijos Lietuvai ir Pasauliui (ELIP) nenuilstantis ir atsidavęs autorius ir redaktorius Edvinas Giedrimas.

Profesorė savo žmogiškosiomis savybėmis traukė kolegas, studentus ir, suprantama, pacientus. Su ja buvo lengva bendrauti, tai buvo šilta, be galo geranoriška asmenybė. Savo pasiekimais, kompetencija ir žinomumu ji priklausė Kauno kardiologijos korifėjų ratui.

Laikmetis darė savo

Manau, kad A.Lukoševičiūtė profesinės brandos amžius apogėjų pasiekė 1985–2000 m., dar bežlungančios sovietinės sistemos ir jau atsikūrusios laisvos Lietuvos laikotarpiu. Esu įsitikinęs, kad, jei ne tuometis laikotarpis, pagal savo vadybinius ir profesinius gebėjimus, aukštą intelektą visų gerbiama profesorė potencialiai galėjo užimti aukščiausią kardiologijos postą Kaune. Tad kas gi sutrukdė? Manau, kad tam tikra tuometė, gal net diskriminacinė pozicija feminizmo fenomeno atžvilgiu, tiksliau, stoka deramo dėmesio, požiūrio į moters socialinį statusą. Juk sovietiniu laikotarpiu feminizmo problematika nebuvo analizuojama, o jei ir buvo, tai daugiau formaliai, imituojant reiškinio analizę, tačiau nieko nedarant, kad situacija keistųsi į gera. Laikmetis ir jo specifika kiekvieną statė į atitinkamas pozicijas. Dabartiniu metu, kai vyrų ir moterų teisės faktiškai jau susilygino, moterų hierarchinė ir karjeros situacija pasikeitė iš esmės. Lygias moterų ir vyrų teises atspindi tai, kad moterys užima Lietuvos prezidento, premjero, Seimo pirmininko, ministrų ir kitas pozicijas. Taigi, daug ką nulėmė ne visai palankios aplinkybės ir tai turėjo įtakos prof. A.Lukoševičiūtės reprezentavimui. Jeigu moterų teisės tada būtų visiškai realizuotos, kokias yra dabar, tuomet Kauno kardiologų hierarchinės dėlionės būtų išsirikiavusios, ko gero, kitaip ir, atrodo, prof. A.Lukoševičiūtės naudai. Jeigu prie vidinio pozityvumo – nepriekaištingos erudicijos, aukštos kultūros, mandagumo ir korektiškumo – pridėtume profesorės išorinius duomenis: aukštą stotą, solidžią išvaizdą, kartu ir asmenybės patrauklumą, išvystume daugiau ar mažiau išbaigtą jos paveikslą, ir tai absoliučiai būtų leidę jai pretenduoti į aukščiausius įmanomus postus. Kalbu apie galimybes, kurios galėjo, bet nebuvo realizuotos.

Fenomenas: pasak P.Stirbio, profesorės A.Lukoševičiūtės kardiologinis išprusimas neturėjo lygių. (Iliustracija iš „Visuotinės lietuvių enciklopedijos“)

Profesorės žinių bagažas buvo stulbinamas, ir tai tvyrodavo konsiliumų metu aptariant ypač sunkius, probleminius ligonius. Dėl jos įžvalgų  konsiliumai dažniausiai baigdavosi pritarus profesorės siūlomai diagnostikos ar gydymo taktikai, jos preferencijoms. Nepritarimo ar dalinio pritarimo jos versijai atveju, o tai būdavo retenybė, buvo galima jausti profesorės susikrimtimą, vidinį išgyvenimą, bet ji puikiai tvardydavosi ir priekaištų nereikšdavo.

Kardiologijos biblijos įtaka

Pasidalysiu dar kai kuriomis įžvalgomis, pastebėjimais, nors jie gal ir nėra preciziškai tikslūs. Sukiodamasis kardiochirurgų ir kardiologų aplinkoje ilgainiui ėmiau stebėtis visomis iškiliomis kardiologinio-kardiochirurginio profilio pirmo ryškumo asmenybėmis. Tarp jų pasitaikydavo ir netituluotų gydytojų, savo srities kietuolių, neturinčių mokslinių ar pedagoginių laipsnių ar neužimančių vadovaujamųjų pozicijų. Ir tai žadindavo smalsumą. Nuolat kildavo klausimų – iš kokių versmių semiamasi žinių ir neordinarinių kompetencijų? Juk kvalifikacijų tobulinimo kursus ar seminarus lankė visi kardiologai, tačiau kai kurių jų menkokos žinios ir išmanymas aiškiai skyrėsi nuo kitų. Vis dėlto pavienių kardiologų gildijos atstovų neįtikimi žinių viražai, jų profesinis išmanymas krito į akis, ir tai man nedavė ramybės. Kitaip tariant, įžvelgiau akivaizdžių skirtumų – profesionalumo atotrūkių tarp kartu dirbančių kolegų. Taigi, kur slypi tie žinių šaltiniai, kurių darbo ir gyvenamojoje aplinkoje nematyti?

Ji vienodai dėmesingai priimdavo ir išklausydavo bet ką – pacientus, bendradarbius, interesantus, o tai tarp iškilių asmenų pasitaiko ne taip jau dažnai.

Prisipažinsiu, susikoncentravęs savo specialybės srityje (širdies elektrinė stimuliacija), stokojau laiko gilintis į šią problemą. Moksline literatūra, įskaitant ir Vakarų pasaulio publikacijų kopijas, pasirūpindavo akademikas profesorius Jurgis Brėdikis ir tai leido mums irtis pirmyn, per daug neatsiliekant nuo vakariečių. Ilgainiui ir chronologiniu požiūriu gana pavėluotai, galima sakyti, atsitiktinai, pavyko sužinoti, kad kardiologiniame literatūros pasaulyje egzistuoja ypatingos vertės knyga – „Braunwald‘s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine“, leidžiama JAV. Knyga išoriškai atrodo labai įspūdingai: sveria beveik 4,5 kg, storis 7,5 cm, apimtis – 2 032 psl. Pirmą kartą ji buvo išleista 1979 m. JAV ir tapo kardiologinio pasaulio bestseleriu. Jos tiražai milžiniški, leidimai periodiškai kartojami, papildomi. Neseniai išėjo dvyliktas leidimas. Įspūdingiausia ne knygos apimtis ar fiziniai parametrai, bet jos turinys, ten sutalpinta kardiologijos kvintesencija. Stilius paprastas, lengvai skaitoma. Kiekvienas sakinys lakoniškas, tikslus ir informatyvus. Visi kardiologai, kurie tą stebuklingą knygą laiko po ranka ir ja vadovaujasi, tampa kardiologijos asais, kardiologijos žvaigždėmis. Knygos autorius Eugene Braunwaldas už jo milžinišką indėlį yra tituluojamas megakardiologu. Jo reputacija yra didžiulė, neprilygstama. Jo knyga ne be pagrindo kartais vadinama kardiologijos biblija ir tai yra didžiulis komplimentas genialiam autoriui. Kodėl kalbu apie šią knygą? Visiškai atsitiktinai pavyko išsiaiškinti, kad šią E.Braunwaldo knygą sovietiniais laikais kai kam pavyko įsigyti per užsienyje gyvenančius giminaičius, pažįstamus, savo pacientų pažįstamus ir pan. Įsigiję knygą, daugelis nesiafišuodavo ir, kiek pavyko išsiaiškinti, nelabai ja dalydavosi. Atrodo, kad šitaip būdavo užsiauginami kardiologo sparnai. Šios prielaidos nėra 100 proc. tikslios, bet dalies tiesos, matyt, esama. Neturiu tikslo propaguoti šią knygą, nes ji pati savaime yra neįkainojama vertybė, pati save garsina. Tai tik bandymas išsiaiškinti, kaip sovietinės apgulties sąlygomis buvo galima pasiekti išskirtinumo.

Prof. Petras Stirbys/Asmeninio archyvo nuotr.

Neturiu nė menkiausios informacijos apie prof. A.Lukoševičiūtės santykį su čia minima knyga, tačiau profesorės kardiologinis išprusimas neturėjo lygių. Sakytum, tai buvo fenomenas. Jos žinių, visapusės orientacijos ir kompetencijos tiesioginiais naudos gavėjais buvo sunkūs ligoniai, atsidūrę kardiologinėje reanimacijoje. Šio padalinio nuolatine konsultante buvo būtent prof. A.Lukoševičiūtė. Beje, ji su vienodu dėmesingumu priimdavo ir išklausydavo bet ką – pacientus, bendradarbius, interesantus, o tai tarp iškilių asmenų pasitaiko ne taip jau dažnai. Kartu su jos buvusiais pacientais lenkiame galvą prieš šią didžią asmenybę. Netenka abejoti, kad profesorė priskirtina Lietuvos iškilių asmenybių aukso fondui.