„Daug lengviau įveikti išskirtinius ar unikalius atvejus, kai visa komanda vienas kitu visiškai pasitikime ir turime sukaupę patirties, žinių bei įgūdžių bagažą, būtiną tokiais sudėtingais atvejais. Pacientas ir jo pasveikimas – visų mūsų komandos darbuotojų siekis“, – komandos vardu kalbėjo G.Klimavičiūtė ir A.Bagajevas.

Pirmą kartą Lietuvoje ir Baltijos šalyse Klaipėdos universitetinėje ligoninėje (KUL) atlikta unikali operacija – trachėjos apatinės dalies rezekcija. Medikų komanda susidorojo su itin reto atvejo iššūkiu ir išsaugojo pacientei gyvybę bei atstatė kvėpavimo funkciją.

Pacientė galėjo uždusti

Į Klaipėdos universitetinę ligoninę pacientė atvyko ištikta ūmaus kvėpavimo nepakankamumo. „Negalėjau įkvėpti ir iškvėpti. Atrodė, kad tuoj uždusiu. Nuodugniai ištyrę medikai informavo, kad vienintelė galimybė pasijusti geriau – operacija. Pasitikėjau Klaipėdos universitetinės ligoninės komanda, jų profesionalumu ir ryžausi. O šiandien nuoširdžiai dėkoju už galimybę vėl įkvėpti be baimės“, – savo istorija dalijosi 59 metų pacientė Elita Senkevič, kuri po sklandaus pooperacinio laikotarpio nukreipta tolesniam gydymui ir kontrolei.

Pasak KUL Krūtinės chirurgijos skyriaus vedėjo Aleksandro Bagajevo, pacientės atvejis buvo itin retas ir sudėtingas. Mat dažniausiai trachėjos susiaurėjimas (stenozė) aptinkamas kaklinėje jos dalyje ir gana lengvai bei įprastai gydomas. „Tačiau šis atvejis unikalus tuo, kad atlikus fibrobronchoskopiją stenozė fiksuota trachėjos apatiniame trečdalyje ties trachėjos bifurkacija (išsišakojimu) iki 0,5 cm spindžio. Atlikus krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją virš trachėjos išsišakojimo pastebėta apie 1,5 cm ilgio stenozė. Ši patologija atsirado po ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos dėl galvos smegenų insulto. Nesiimant skubių veiksmų moteris galėjo tiesiog uždusti. Gyvybiškai svarbi buvo kiekviena minutė“, – paaiškino gydytojas chirurgas.

Dvi sudėtingos užduotys

Ligonės būklė operatyviai aptarta gydytojų konsiliume: nuspręsta pagal gyvybines indikacijas taikyti chirurginį gydymą – trachėjos apatinio trečdalio rezekciją.

„Efektyviausias trachėjos stenozės gydymo būdas, o ir vienintelis šios pacientės atveju – chirurginis. Operacijos metu pašalinta apie 1,5 cm ilgio trachėjos apatinės dalies susiaurėjusio segmento, atkurtas trachėjos vientisumas, todėl moters nebevargina apsunkintas kvėpavimas (pašalinti garsai kvėpuojant) ar dusulys“, – pasakojo A. Bagajevas. Jis pabrėžė, kad operacijos metu buvo dvi svarbiausios ir sudėtingos užduotys: chirurginis priėjimas prie trachėjos, kadangi reikėjo operuoti kvėpuojant plaučiu ir anestioziologinis aprūpinimas, užtikrinant kvėpavimo funkciją.

Pasak Krūtinės chirurgijos skyriaus vedėjo, trachėja – ypač jautrus organas, vienintelis, kurio neįmanoma pakeisti jokiu kitu ar transplantuoti. Atliekant chirurginius veiksmus būtinas besąlyginis kruopštumas, preciziškumas bei operatyvumas.

Geda Klimavičiūtė ir Aleksandras Bagajevas. KUL nuotr.

„Šiuo atveju prieiti prie trachėjos apatinės dalies buvo galima dviem būdais: arba per krūtinkaulį, skeliant jį per širdies stambias kraujagysles arba taip, kaip pasirinkome mes – per dešinės pusės tarpšonkaulinį tarpą. Operacijos metu per operacinę žaizdą įvestas intubacinis vamzdelis į kairįjį – pagrindinį bronchą. Taip pritaikyta dirbtinė plaučių ventiliacija. Pašalinus trachėjos stenozę, ji buvo susiūta, intubacinis vamzdelis pašalintas ir pradėta įprasta plaučių ventiliacija per trachėją“, – operaciją aptarė A.Bagajevas.

Kaip paaiškino KUL gydytoja anesteziologė reanimatologė Geda Klimavičiūtė, pacientės atvejis buvo kritiškas. Taikyti įprastos endotrachėjinės nejautros nebuvo įmanoma. „Susiaurėjimas buvo itin žemai, todėl endotrachėjinis vamzdelis buvo įvestas per jau atvertą krūtinės ląstą, tiesiai į bronchą. Kitas iššūkis buvo išlaikant sterilumą prijungti dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatą ir užtikrinti adekvačią plaučių ventiliaciją, kraujotaką, išvengti hipoksemijos, galimos pooperacinės plaučių pažaidos, kad pacientė galėtų atsibusti ir spontaniškai pati kvėpuoti.

Operacijos metu užtikrinome pakankamą plaučių ventiliaciją, organizmo prisotinimą deguonimi. Pacientė dar operacinėje buvo prižadinta, norint įsitikinti, kad viskas pavyko sklandžiai, moteris į Reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių buvo grąžinta jau be dirbtinės plaučių ventiliacijos, su užtikrinta kvėpavimo funkcija“, – pasakojo medikė.

Sėkmę lėmė – komandinis darbas

Operacija truko 1 val. 45 min. Ligonė išrašyta šeštą pooperacinę parą be komplikacijų, laisvai kvėpuojanti. Pasak medikų, operacijos sėkmę lėmė sinchroniškas komandinis darbas, patirtis, įgūdžiai ir, žinoma, kaip ir kiekvienu atveju – tikslas padaryti viską, kas įmanoma, pacientės gerovei.

„Dirbti reikėjo greit ir itin kruopščiai. Tikėjome, kad viskas bus gerai ir rezultatai išties labai geri, viskas vyko stabiliai ir be komplikacijų“, – pasidžiaugė A.Bagajevas. Jam antrino ir G.Klimavičiūtė: „Kaip chirurgas be anesteziologo nieko nepadarys, taip ir anesteziologas be chirurgo – nieko. Daug lengviau įveikti išskirtinius ar unikalius atvejus, kai mes – šios dvi grandys – viena kita visiškai pasitikime ir turime sukaupę patirties, žinių ir įgūdžių bagažą, būtiną tokiais sudėtingais atvejais. Pacientas ir jo pasveikimas – visų mūsų komandos darbuotojų siekis.“

Operaciją atliko A.Bagajevas, jam asistavo krūtinės chirurgas Paulius Radziminskas ir rezidentė Karolina Tuzaitė. Pacientės būkle rūpinosi gydytoja anesteziologė G.Klimavičiūtė ir anestezistė Vaida Jurgutienė, operacinės instrumentatorė Roma Venckutė.

A.Bagajevas priminė, kad tai ne vienintelė operaciją, kurią KUL krūtinės chirurgai atliko pirmieji Baltijos šalyse. Štai 2016-aisiais Klaipėdos universitetinėje ligoninėje buvo atlikta išskirtinė ir pasaulyje itin reta operacija. Pirmą kartą Lietuvoje ir Baltijos šalyse buvo atlikta vėžio pažeisto plaučio ir dalies trachėjos pašalinimo operacija naudojant EKMO („dirbtinio plaučio“) aparatą. „Šįkart operacija buvo dar sudėtingesnė, nes nenaudojome pagalbinės aparatūros EKMO“, – pridūrė Krūtinės chirurgijos skyriaus vedėjas.

Klaipėdos universitetinėje ligoninėje per metus įprastai iš viso atliekama virš 30 tūkst. operacijų.

Su šiuo aparatu visą operacijos laiką buvo „pavaduojama“ paciento plaučių funkcija. Įprastai operacijų metu kvėpavimo funkcija užtikrinama naudojant dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV). Atliekant šią operaciją, DPV pritaikyti nebuvo įmanoma dėl operuojamos srities anatomijos ir fizinių paciento savybių.

„Pacientui, persirgus COVID-19 liga, suprastėjo kvėpavimo funkcija. Be to, jis daug metų sirgo lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), todėl siekiant operaciją atlikti sėkmingai, nuspręsta jos metu pritaikyti EKMO“, – apie šios sistemos poreikį procedūros metu aiškina Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikos gydytojas krūtinės chirurgas Dainius Pilipavičius.

Dėl taikytos ilgalaikės intubacijos, gydant COVID-19 ligą, pacientui išsivystė randinė krūtininės dalies, 2 centimetrai virš trachėjos bifurkacijos (vietos, kurioje trachėja išsišakoja į pagrindinius bronchus), trachėjos stenozė (trachėjos spindžio susiaurėjimas). Efektyviausias trachėjos stenozės gydymo būdas – chirurginis. „Operacijos metu pašalinamas susiaurėjęs trachėjos segmentas ir taip atstatomas trachėjos vientisumas, todėl pacientų nebevargina apsunkintas kvėpavimas, pašaliniai garsai kvėpuojant ar dusulys“, – pasakoja Kauno klinikų gydytojas krūtinės chirurgas Vytis Bajoriūnas.

Dėl savo sudėtingumo, poveikio paciento organizmui ir galimų komplikacijų rizikos, EKMO naudojama tik sunkiausiai sergantiems pacientams.

Kauno klinikose atlikta procedūra, trukusi apie 5 valandas, unikali tuo, kad EKMO sėkmingai panaudota trachėjos chirurgijoje. „Pagalbinė kraujotaka, kurią užtikrina EKMO, pasaulinėje praktikoje krūtinės ląstos operacijų metu yra taikoma, tačiau Kauno klinikose tokia procedūra iki šiol nebuvo atlikta“, – pastebi Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikos Pagalbinės kraujotakos tarnybos vadovas dr. Juozas Kapturauskas.

Jis priduria, kad sistema gali būti naudojama ir sergant sunkiu plaučių uždegimu, o nuo COVID-19 pandemijos pradžios pasaulyje šis metodas panaudotas daugiau kaip 10 tūkstančių kartų. „Dėl savo sudėtingumo, poveikio paciento organizmui ir galimų komplikacijų rizikos, EKMO naudojama tik sunkiausiai sergantiems pacientams ir tik trečio lygio gydymo įstaigose, – pabrėžia tarnybos vadovas. – EKMO – priemonė, leidžianti laimėti laiko, kol suveiks vaistai, išgyti plaučiams ar atsistatyti miokardui, atlikti operaciją, sulaukti transplantacijos. Tačiau tai nėra gydymo metodas ir taikomas tik individualiai įvertinus rizikos ir naudos santykį“.

Taikant EKMO, kraujas paimamas iš stambios paciento venos ir siurblio pagalba yra stumiamas per oksigenatorių, kuriame vyksta dujų apykaita: kraujas prisotinamas deguonimi, iš jo yra šalinamas anglies dvideginis. Tada toks kraujas yra gražinamas į kitą stambią kraujagyslę. „Dažniausiai EKMO taikoma širdies chirurgijoje, kai yra poreikis laikinai pavaduoti širdies, plaučių ar abiejų organų darbą iš karto, – apie sistemą kalba dr. J. Kapturauskas. – Taip pat EKMO gali būti taikoma gaivinant pacientą, ištikus klinikinei mirčiai, atliekant plaučių transplantacijas, kraujotakos užtikrinimui neplakančios širdies donorystės metu.“

Per metus Kauno klinikose EKMO panaudojamas apie 20–30 pacientų. Panaudojimo dažnis priklauso nuo sunkios būklės pacientų, kuriems gali būti pritaikoma EKMO, skaičiaus.

Atkūrė organizmo funkcijas

Operaciją atliko Nacionalinio vėžio instituto (NVI) krūtinės chirurgai. "Ryžomės atlikti tai, ko niekas nėra daręs ne tik Lietuvoje – iš vidaus susiuvome skersinį trachėjos plyšimą", – pasakoja NVI direktoriaus pavaduotojas krūtinės chirurgas profesorius Saulius Cicėnas. Pasak jo, operacijos imtasi įvertinus grėsmes pacientės gyvybei, išanalizavus pasaulinę įprastai siūlomo gydymo praktiką ir jo komplikacijų keliamas grėsmes.

Po operacijos pacientė po truputį grįžta į visavertį gyvenimą. Žvelgiant į jaunatviškai atrodančią, puikiai nusiteikusią 74 metų Rokiškio gyventoją, sunku patikėti, kad NVI klinikoje su pertraukomis ji gydėsi daugiau nei dešimt mėnesių. "Visus tuos mėnesius negalėjau nei gerti, nei valgyti, labai kosėjau. Maitinausi tik per lašelinę, o maitinamasis mišinys laša labai ilgai. Paskui išmokau su stovu pavaikščioti, – šypsosi moteris Tikiu, kad po truputį viskas sugrįš į savo vietas." Didžiausias džiaugsmas – jau galiu valgyti pati. Po truputį – po kąsnelį, po gurkšnelį."

Atmetėme nuo senų laikų vyravusią nuostatą, kad taip susiuvant trachėją ji vis tiek nesugis dėl infekcijos.

Gydytojų teigimu, svarbiausia buvo sugrąžinti natūralias organizmo funkcijas, kad pacientė galėtų valgyti pati. "Dėl bendro tikslo suderintas krūtinės chirurgijos, anesteziologijos, operacinių, reanimacijos ir endoskopijų skyrių komandos darbas buvo atliktas sklandžiai: pacientė per visą gydymo laikotarpį buvo intensyviai slaugoma, gavo visavertę ir subalansuotą specialią mitybą per vamzdelį plonojoje žarnoje – taip buvo užtikrintas reikiamas baltymų, energinių medžiagų ir mikroelementų kiekis organizme. Tai specialūs mišiniai paraenteriniam ir enteriniam maitinimui, sukurti negalintiems natūraliai maitintis pacientams", – sako S.Cicėnas.

Ilgas ir sudėtingas gydymas

Pacientė NVI buvo pradėta gydyti dėl stemplės vėžio beveik prieš metus – praėjusį balandį. "Ji – viena iš nedaugelio stemplės vėžiu sergančių pacientų, kuriai buvo diagnozuotas pirmos stadijos navikas. Po ištyrimo buvo atlikta tipinė stemplės su augliu pašalinimo operacija, o stemplė buvo suformuota iš dalies skrandžio. Dėl fiziologinių organizmo savybių, o tai pasitaiko neretai, jungties vietoje susiformavo nepakankamumas, vystėsi pleuros ir tarpuplaučio pūlingas uždegimas. Reikėjo gelbėti pacientę dėl sparčiai blogėjančios būklės. Nusprendėme nešalinti likusios stemplės ir skrandžio, o į jungties vietą, kur buvo defektas, įstatyti stentą – specialų išsiplečiantį vamzdelį, skirtą stemplės praeinamumui užtikrinti. Pacientei buvo taikomas intensyvus priešuždegiminis gydymas, jungties defektas užgijo ir moteris išleista namo. Praėjus nedaug laiko ir nesulaukus planuoto kito gydymo etapo, susidarė skersinis plyšys trachėjoje ir stemplėje. Tai labai sudėtinga situacija, nes vystosi ūmios grėsmingos springimo komplikacijos", – apie gydymo etapus pasakoja NVI krūtinės chirurgas Arnoldas Krasauskas.

Medikai neturėjo pasirinkimo

Uždaryti susidariusį trachėjos ir stemplės defektą atveriant krūtinės ląstą nebuvo galimybių dėl sunkios pacientės būklės ir sudėtingos didelės apimties operacijos keliamų komplikacijų. Pakartotinis stemplės stentavimas ir aspiracinės kempinės panaudojimas leido pagerinti pacientės būklę, tačiau negalėjo padėti defektui sulipti. NVI krūtinės chirurgams kilo mintis pabandyti atlikti tai, ko niekas nėra daręs, – susiūti trachėją iš vidaus. Jau vėliau, kai chirurgai sėkmingai atliko operaciją, literatūroje rado tik du panašius aprašytus atvejus, atliktus Italijoje.

"Aptarę klinikinę situaciją, atmetėme nuo senų laikų vyravusią nuostatą, kad taip susiuvant trachėją ji vis tiek nesugis dėl infekcijos. Pasirinkimo neturėjome, gelbėjome ne tik žmogaus gyvenimo kokybę, bet ir gyvybę. Neįprastam būdui naudojome specialią įrangą – endoskopinei ir endobronchinei chirurgijai skirtus ilgesnius instrumentus. Endobronchiškai, kartais kontroliuojant endoskopu iš stemplės, per kelis kartus, metodiškai siaurindami plyšį, siuvome. Nesusiuvome iš karto, nes vengėme stipraus tempimo, vienas kitas siūlas išsirėžė – stebėjome tai ir, palaipsniui siaurindami, užvėrėme plyšį. Tam, kad defekto kraštai geriau liptų, reikėjo nuolatos juos atnaujinti, nes skrandžio turinio veikiami jie gana greitai pasidengdavo epiteliu, kuris neleidžia sugyti", – pasakoja gydytojas A.Krasauskas.

Pacientės būklę blogino nuolatiniai skrandžio turinio su tulžimi užpylimai į trachėją. Tai blogino pacientės kvėpavimo funkciją, vystėsi paūmėjantys plaučių uždegimai. Pasak gydytojo A.Krasausko, pavyko sėkmingai pagydyti visas komplikacijas: plaučių uždegimą, sepsį ir išvengti pūlinių susidarymo bei organų funkcijos praradimų.

Ligos pradžia – rėmuo

Į klausimą, kokia liga serga, pacientė atsako, kad jai nustatyta stemplės papiloma. "Kai išoperavo, daktaras pasakė, kad piktybinės ląstelės iš naviko niekur nenukeliavo, medikamentinio priešvėžinio gydymo neskyrė. Buvo pirma stadija, tada labai džiaugiausi. Tačiau manęs laukė dar labai ilgas kelias – buvo labai sunkių etapų, kai labai kosėjau, negalėjau nei gerti, nei valgyti. Gydytojai vienoje vietoje uždaro skylę, o ji kitoje vietoje atsidaro", – apie ilgą gydymą pasakojo namo besiruošianti moteris.

Viskas prasidėjo nuo rėmens, ilgą laiką kankinusio moterį. "Nuėjau į vaistinę, paaiškinau, koks negalavimas, man davė tablečių ir pasakė: jeigu nepraeis, kai išgersite šitą kursą, kreipkitės į gydytojus. Kol gėriau, buvo neblogai, bet nepraėjo. Nuėjau pas gydytoją, kuri mane nusiuntė atlikti gastroskopiją. Kai atliko šį tyrimą, pasakė, kad stemplėje yra nykščio dydžio papiloma. Paėmė mėginuką, nusiuntė į Panevėžį, laukėme atsakymo. Panevėžio specialistai atsakė, kad yra piktų ląstelių. Tada davė siuntimą į NVI. Gana greitai apsisukau – per dvi savaites sulaukiau konsultacijos NVI, o dar po savaitės jau gulėjau skyriuje", – išsamiai savo ligos istoriją pasakoja pašnekovė.

"COVID-19 jau buvo, bet karantino – dar ne. Vyras atvažiuodavo, lankė mane čia palatoje, o paskui, kai prasidėjo karantinas, porą mėnesių nesimatėme. Norėčiau į NVI grįžti tik profilaktiškai tikrintis. Tikiu, kad taip ir bus. Namie laukia vyras, marti su anūkais. Anūkai suaugę, patys savo vaikučių jau susilaukę. Dukra gyvena už Atlanto, ten – trys anūkai. Gaila, dabar nėra galimybių pasimatyti. Vyras už mane vyresnis, aš visada sveikesnė buvau, bet dabar – jis. Esu tikra, kad namuose ir sienos gydo", – kalbėjo pozityviai nusiteikusi moteris.

Dažniau suserga vyrai

Stemplės vėžys yra reta liga: Lietuvoje kasmet nustatoma iki 140 naujų stemplės vėžio atvejų. Vyrai serga 3–4 kartus dažniau negu moterys. Liga dažniau nustatoma 45–70 metų amžiaus žmonėms. "Nustatytas pirmos stadijos stemplės vėžys visada turi geresnę prognozę. Apmaudu, kai atvyksta pacientai, sergantys pažengusiu stemplės vėžiu, ir praktiškai neturime galimybės radikaliai gydyti – daugumos pacientų liga būna 3–4 stadijos. Kreipiasi į gydytojus, kai visiškai nebegali nuryti net skysčių, dūsta, springsta, išsekę, intoksikuoti. Daugėja ligonių, kurių organizmas išsekęs ir apnuodytas išplitusio naviko griuvimo medžiagomis. Daugiausia, ką galime tokiais atvejais padaryti, – įstatome stentą į stemplę, kad žmogus galėtų valgyti ir nemirtų iš bado. Arba įstatome maitinimo vamzdelį į skrandį, kai stentas nebegali užtikrinti visavertės mitybos", –  aiškina gydytojas A.Krasauskas.

Gydytojai pastebi: žmonės labai ilgai kenčia ir nesikreipia į gydytojus dažniausiai dėl to, kad bijo. "Daugelis iš jų – vyrai. Dažniausiai – vyresnio amžiaus. Jaunesnio amžiaus vyrai neretai kreipiasi parvykę iš užsienio, kai pamatę, kiek kainuoja gydymas, skubiai grįžta namo. Kita vertus, karantinas tikrai uždarė žmones namuose. Žmonės klaidingai mano, kad iki šeimos gydytojos nenueisi, o ką jau šnekėti apie nuvažiavimą į NVI. Kreipiamasi, kai jau labai negerai. Mūsų pacientė pasakojo, kad ilgai nepraėjęs rėmuo ją atvedė pas gydytoją. Tai vienas požymių, kai sutrikusi skrandžio stemplės rauko funkcija, nes ten vystosi vėžys. Prašome visus kreiptis į gydytojus tada, kai pradedate jausti neįprastus, ilgai nepraeinančius simptomus, nes ir gydytojas nori pasakyti gerą žinią – kad tai, pavyzdžiui, funkcinis sutrikimas arba ligos pradžia, kurią galima gydyti ir išgydyti. NVI dirba speciali daugiadisciplinė komanda, kuri gydo stemplės vėžį", – sako gydytojas A.Krasauskas.