Bendras susirūpinimas
Aptarkime žalingą spinduliuotės poveikį, būdingą KT, matydami visas jos puses.
Rentgeno spindulių poveikis gyvam organizmui, visuomenei yra žinomas. Žinomas ir jutiminis poveikis – spinduliavimas nekelia nei skausmo, nei šiluminio pojūčio. Apie faktinį spinduliuotės buvimą ar nebuvimą tenka orientuotis pagal specialių prietaisų parodymus – individualius dozimetrus, arba radiacinės saugos tarnybų informaciją, tarkim, branduolinės katastrofos akivaizdoje.
Retas pacientas apsieina be rentgeno nuotraukų ar KT tyrimų. Tai kelia nerimą saugos specialistams, besirūpinantiems įvairių kenksmingų diagnostinių tyrimų plitimu. Pavienių rentgeno nuotraukų atlikimas pacientams santykinai nėra kenksmingas arba mažai kenksmingas, tačiau ir jų skaičius, bėgant metams, yra reglamentuojamas. Tiesą pasakius, niekas neskaičiuoja atliktų rentgenogramų, nėra buhalterinių padalinių, fiksuojančių „faktines aplinkybes“, juo labiau kad tas pats pacientas gali patekti į skirtingas klinikas, kurios tarpusavyje praktiškai nekomunikuoja. Pacientas taip pat gali pamiršti, kiek rentgeno nuotraukų buvo atlikta per tam tikrą laikotarpį. Taigi, keliant klausimą, ar problema yra, atsakymas – taip ji egzistuoja, tačiau daugelyje klinikų jau įvesta skaitmeninė radiologinių vaizdų kaupimo sistema (PACS) leidžia geriau orientuotis šiuose arealuose. Suprantama, rentgeno nuotraukos yra neišvengiama būtinybė – jei reikia nustatyti ligą ir jos priežastį, tai ir daroma, nepaisant sąlyginio kenksmingumo.
Visai kita situacija klostosi su KT tyrimais, kurių žalingas poveikis gyviems biologiniams audiniams pranoksta bet kokius medicininius tyrimus. KT, įdiegtos 1970 m., veikimo pagrindą sudaro ligonio atitinkamų organų skenavimas kenksmingais rentgeno spinduliais, kurie savo pertekliniu švitinimu provokuoja vėžinius susirgimus ir genetines mutacijas. Pasaulinės informacijos priemonės skelbia nerimastingas žinias apie onkologinių susirgimų augimo tendencijas. Anot P. R. Patel, KT tyrimų keliama jonizacija sudaro 50 proc. visos medicininės kilmės apšvitos. Taigi, išplitęs populiacijos švitinimas jonizuojančia spinduliuote sveikatos stiprinimo įstaigose įgauna didžiulius mastus. Visuomenėje natūraliai kyla susirūpinimas – gal prie onkologinių susirgimų statistikos augimo prisideda ir KT, įdiegta pasaulio klinikose? Per daug tuo abejoti netenka, juk kasdien yra švitinamas, kaip sakoma, ir didelis, ir mažas.
Aptariamų tyrimų dubliavimas yra šiuolaikinė blogybė, neatlaikanti kritikos, balansuojanti ties medicininės atsakomybės ir neatsakingumo riba, tad padėtis taisytina.
Du rimti argumentai
Kalbant apie KT tyrimo naudą, pateikiami du jį pateisinantys ir neginčijami argumentai: jis atliekamas labai greitai, vos per kelias minutes, gaunama svarbi ir gana kokybiška diagnostinė informacija. Remiantis 1980 m. informacija, pasaulyje buvo atlikta daugia nei 3 mln. KT tyrimų. Jei tyrimas būtų pakartotas dabar, skaičiai būtų žymiai didesni.
Skelbiama, kad, pavyzdžiui, JAV rutininis KT tyrimas vien tik pilvo organų būklei įvertinti kasdien pacientams yra skiriamas tūkstančius kartų, kas kelia didžiulę vėžio atsiradimo riziką. Įspūdį stiprina faktas, kad toks vienintelis kompiuterinis skenavimas apšvitos dozę tiriamam ligoniui padidina apie 450 kartų (!), jei lyginsime su ta doze, kuri gaunama atliekant vienintelę krūtinės ląstos rentgeno nuotrauką; aptikta šaltinių, nurodančių, kad apšvita gali padidėti net iki 1 tūkst. kartų. Tyrimą lydinti apšvita sietina su tuo, kad vieno tyrimo metu tenka atlikti daugybę momentinių nuotraukų, ryškumą fokusuojant skirtinguose tiriamo organo gyliuose arba skerspjūviuose, ieškant patologinio židinio kaip tokio ir jo lokalizacijos koordinačių.
F. A. Mettler ir kolegų duomenimis, vien JAV dėl KT tyrimo, apšvita, tenkanti vienam gyventojui, 1980–2006 m. laikotarpiu padidėjo šešis kartus – nuo 0,5 iki 3,0 mSv (milisivertų). Palyginimui, natūralus gamtinis fonas svyruoja apie 3 mSv per metus. Nuo 1990 m. vidurio iki 2016 m. toje pačioje šalyje kasmetis kompiuterinio skenavimo keliamas spinduliuotės augimas siekė 10 proc. (R. Smith-Bindman ir kiti). Tai apima KT kolonografiją, urografiją, angiografiją, plaučių, galvos, dubens organų skenavimus, taip pat ilgai trunkančias floroskopines procedūras sudėtingų intarakardinių antiaritminių procedūrų metu (kartais su odos radiaciniais pakenkimais). Visa tai leidžia kalbėti apie beveik masinį pasaulinės populiacijos medicininės kilmės spindulinio pobūdžio žalojimą.
KT tyrimas neapsiriboja vien tik neigiamu tiesioginės spinduliuotės poveikiu. Šaltiniai tvirtina, kad po tyrimo pasitaiko inkstų funkcijos sutrikimų, siekiančių 2–7 proc. atvejų, o kartais netgi visiško inkstų bloko, dėl ko pacientą tenka dializuoti, periodiškai prijungiant dirbtinį inkstą. Tai siejama su tyrimo metu intraveniškai suleidžiama rentgenokontrastine medžiaga – radioaktyvaus jodo dažikliu. Tokios komplikacijos yra vadinamos kontrasto sukeliamomis nefropatijomis. Žinant, kad daugeliui ligonių, sekant jų ligos dinamiką, KT tyrimai yra atliekami pakartotinai, galima įsivaizduoti, kiek išauga tikimybė sulaukti panašių komplikacijų.
Įdomu, kad greta tokių ar panašių bauginimų, galima aptikti ir raminančių pranešimų, neva nėra solidžių įrodymų, indikuojančių tiksliai apibrėžtus pavojus, apie kuriuos nuolat kalbama.
Iš tiesų, netrūksta duomenų, liudijančių, kad rentgeno spinduliai esą ne tokie jau ir žalingi, jų be reikalo bijomasi.
Nuostabą kelia studija, kuri atskleidė netgi teigiamą spinduliuotės poveikį. Tikėsime ar ne, bet štai išskirtinė spinduliuotės nauda pastebėta pediatrinio amžiaus grupėje po KT tyrimų. A. S. Raja ir kolegos pranešė, kad šioje grupėje atliktų apendicito operacijų (apendektomijų) skaičius sumažėjo iki 1,7 proc., tuo metu kontrolinėje, nepatyrusioje KT apšvitos – 23 proc. Tai retrospekyvus tyrimas, praėjus įvairiam laiko tarpui po KT. Išeitų, kad rentgeno spinduliai veikia taip, tarsi profilaktiškai slopintų kirmėlinės ataugos uždegiminio proceso paleidžiamuosius mechanizmus. Dvelkia kurioziškumu.
Įdomumo dėlei pastebėtina, kad atsirado koncepcija, teigianti, neva labai mažos rentgeno spindulių dozes ilgainiui gali išprovokuoti imuninį atsaką, saugantį pacientą nuo vėžinių komplikacijų. Tai tarsi būdas padidinti toleranciją didesnėms spinduliavimo dozėms. Ši koncepcija įgavo hermezės pavadinimą. Beje, manoma, kad kiekvienam individui yra būdingas skirtingas jautrumas radioaktyviems spinduliams.
Taigi suprantama, kodėl raginama orientuotis į maksimaliai sumažintą apšvitą, rekomenduojant laikytis principo: siekti kuo mažiausio realiai pagrįsto apšvitos lygio. Tai pasiekiama adaptavus tomografo radiacinius parametrus kiekvienam pacientui ir tiriamo organo ypatumams. Mat per daug sumažinus apšvitos parametrus, kompiuterinio vaizdo nuotraukos būna neryškios, o tyrimas nekokybiškas. Visais atvejais privalu veikti racionaliai, paisant ir dar vieno principo: klinikinė diagnostinė nauda turi nusverti riziką.
Atsargumas tiriant vaikus
Vaikai – tai ypatingas, išskirtinio pažeidžiamumo kontingentas. Vaikai, dėl jų spartaus vystymosi, yra labai jautrūs radiaciniam poveikiui, ypač iki 10 metų amžiaus. Suprantama, atsargumas svarbus dėl onkogenezės ir genetinių mutacijų grėsmės. Nėščios moterys itin retai patenka į tomografo kabinetą, joms taikomas aukščiausio lygio atsargumas. Pernelyg aukšta vaisiaus pažeidžiamumo tikimybė ir rizika su niekuo nepalyginami.
Truputis kritikos
Nebūtina vaikytis pasaulinės patirties ir statistikos, juk čia, Lietuvoje, galima pamatyti realių atvejų. Lietuvoje gana dažnai dubliuojami brangūs tyrimai – neretai po KT atliekamas MRT. Būtų labai racionalu ir, jei klinikinė situacija leidžia, atsisakyti KT, iškart atliekant MRT. Tokiu atveju būtų laimima išties daug. Pirma, būtų sutaupoma daug lėšų, nes KT tyrimai yra labai brangūs (tiesa, šiek tiek pigesni nei MRT). Antra, išvengtume nereikalingos pacientų apšvitos. Trečia, mažindami kompiuterinio tomografo apkrovas, pratęstume jo tarnavimo laiką, o susidėvėjus rečiau tektų pirkti naują, neįprastai brangų aparatą.
Palyginimui, MRT ypatingas keliais aspektais. Jis absoliučiai nekenksmingas, leidžia matyti audinius įvairiais kampais, teikia aukščiausios raiškos diagnostinius vaizdus, leidžiančius aptikti ir įvertinti subtilius morfologinius pakitimus ligos užuomazgoje. Tiesa, tyrimo galimybes šiek tiek riboja paciento turimi metaliniai implantai – elektrostimuliatoriai, defibriliatoriai, kaulų metaliniai fiksatoriai ir pan.
Išryškėjus onkologinei ligai, kyla klausimas, ar pacientas galėjo susirgti vėžiu ir be patirtos apšvitos.
Tenka girdėti, kad daugeliu atvejų pacientams, patyrusiems smegenų insultą, atliekama KT, o vėliau, netrukus, ir MRT, t. y. du labai brangūs, jei ne patys brangiausi, tyrimai. Suprantama, jei ligonis operatyviai pristatomas po insulto atakos, stengiamasi diagnozuoti patologiją kiek įmanoma greičiau siekiant suspėti – pagal veikiantį algoritmą – atlikti galvos smegenų arterijose intervencines manipuliacijas, o tai verčia skubėti, nes yra griežtai reglamentuotas laiko limitas. Tačiau, jei pacientas į ligoninės priimamąjį patenka pavėluotai, kai aktyvios intervencinės procedūros nebeplanuojamos, pirmenybę privalu teikti MRT. Gaila, vis tenka girdėti, kad abu minėti tyrimai tam pačiam ligoniui gana dažnai (ir ne tik insulto atvejais, bet ir esant kitokiems klinikiniams scenarijams) atliekami vieno gulėjimo stacionare metu. Vienareikšmiškai neracionalu ir peiktina, nes eikvojamos didžiulės lėšos, be reikalo apšvitinami pacientai. Aptariamų tyrimų dubliavimas yra šiuolaikinė blogybė, neatlaikanti kritikos, balansuojanti ties medicininės atsakomybės ir neatsakingumo riba, tad padėtis taisytina.
Amerikiečiai tvirtina, kad dėl didelių apšvitos dozių neįmanoma pateikti ieškinių, nes padaryta žala nepasireiškia daugelį metų – paprastai tik po kelių dešimtmečių, o išryškėjus onkologiniam dariniui (neoplazmai), kyla klausimas, ar pacientas galėjo susirgti vėžiu ir be patirtos apšvitos. Didelis rezervas saugant pacientų sveikatą, anot S. P. Power, yra nereikalingų skenavimų atsisakymas, ką galima traktuoti kaip strategiškai svarbią kryptį, siektiną tyrimų optimizavimo galimybę ir jautrį ligonių interesų paisymą.
Verta priminti, kad kompiuterinį tomografą sukūrė fizikas Allanas MacLeod'as Cormackas ir elektronikos inžinierius Godfrey'is Hounsfieldas, tuo atverdami naują medicininės technologijos vystymosi etapą. Jiems pavyko sukonstruoti kompiuterį, leidžiantį užkloti daugybę kompiuterinių vaizdų vienus ant kitų, jų nesuliejant. Novatoriams 1979 m. buvo skirta Nobelio premija. Naujovės įdiegimas klinikose prilygintas pažangos sprogimo efektui.
Naujausi komentarai