„Prieš atliekant kraujodaros kamieninių ląstelių (kaulų čiulpų) transplantaciją, reikia sunaikinti paciento kraujodarą ir imuninę sistemą, kad transplantuoti kaulų čiulpai galėtų atnaujinti kraujodarą su sveikomis ląstelėmis. Tą galima padaryti 2 būdais: naudojant chemoterapiją arba viso kūno apšvitą, kai spindulinės terapijos metu kraujodara ir imunitetas sunaikinamas apšvitinant visą paciento kūną. Aptardami gydymo būdą su pacientu, gydytojai visada išaiškina gydymo metodiką ir efektyvumą, galimus šalutinius reiškinius, vėlyvąsias komplikacijas – galimą pykinimą, burnos sausumą, vėlyvus endokrininės sistemos pažeidimus, kataraktos vystymąsi,“ – pasakoja Santaros klinikų Vaikų onkohematologijos centro vadovė vaikų onkohematologė doc. dr. Jelena Rascon.

Prieš kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją taikoma apšvita Europoje nėra nauja procedūra, tačiau iki šiol mūsų šalyje vaikui, sergančiam leukemija, ji dar niekada nebuvo taikoma.

Pasak Nacionalinio vėžio instituto (NVI) Išorinės spindulinės terapijos skyriaus gydytojos onkologės radioterapeutės Daivos Sendiulienės, spindulinė terapija taikoma ne tik suaugusiems NVI pacientams, bet ir vaikams. „Kasmet mūsų ligoninėje spindulinės terapijos procedūros yra skiriamos  maždaug dešimčiai įvairiomis onkologinėmis ligomis sergančių mažųjų pacientų, kurie gydosi Santaros klinikų Vaikų onkohematologijos centre. Nors pačios spindulinio gydymo procedūros pojūčių nesukelia ir trunka neilgai, tačiau reikia labai ramiai pagulėti, todėl mažiems vaikams procedūras galime taikyti ir su bendrine nejautra. Dažniausiai spindulinė terapija taikoma vaikams, sergantiems piktybiniais solidiniais navikais, pavyzdžiui, centrinės nervų sistemos navikais, sarkomomis, nefroblastomomis, neuroblastomomis. Kokiais atvejais skirti spindulinę terapiją, kokias dozes realizuoti, gydytojai onkologai radioterapeutai parenka remdamiesi klinikinių tyrimų, atliekamų visame pasaulyje, rezultatais ir jų pagrindu pateiktomis gydymo rekomendacijomis, įvertindami galimą gydymo toksiškumą ir naudą.“

Europoje ilgus metus vyko tyrimas siekiant išsiaiškinti, kuris gydymas efektyvesnis – viso kūno apšvita ar chemoterapija. Buvo tikimasi, kad būtent chemoterapija ir bus efektyvesnė. 2021 metais paskelbti tyrimo duomenys parodė kitaip – taikant apšvitą nustatyta žymiai mažesnė ligos atsinaujinimo tikimybė po transplantacijos, mažiau komplikacijų. Nuo tada pradėta ruoštis tokiam gydymui ir Lietuvoje. Šiuo metu kaip tik susiklostė palankios aplinkybės tokį gydymą pritaikyti pacientui, kuriam kraujo vėžys atsinaujino jau ne vieną kartą.

Kiti būdai įveikti leukemiją nepadėjo

Apie pirmąjį pacientą, kuriam buvo taikoma viso kūno apšvita, doc. dr. Jelena Rascon sako, kad jam kiti gydymo būdai nepadėjo įveikti leukemijos, atsitraukusi liga vėl sugrįždavo. Negelbėjo ir mūsų šalyje netaikoma ląstelinė imunoterapija, kuriai atlikti pacientas vyko į Oslo (Norvegija) ligoninę. Apie pusę milijono eurų kainuojančiai procedūrai atlikti pacientas kelis kartus turėjo lankytis šioje šalyje: pirmo apsilankymo metu iš paciento kraujo buvo paimti T limfocitai, kurie buvo genetiškai modifikuoti – taikyta genų inžinerija – įterptas specialus receptorius, kuris atpažįsta navikines ląsteles. Antro vizito metu sulašinti modifikuoti limfocitai (mediciniškai ši procedūra vadinama CAR-T ląstelių terapija). Ląstelių buvo pagaminta daugiau, todėl ligai atsinaujinus, jos dar kartą buvo sulašintos pacientui. Deja, šis gydymas nenugalėjo ligos.

Dviejų įstaigų medikų parengtą gydymo planą keitė ir pandemija – ruošiant pacientą transplantacijai, jo šeima susirgo COVID-19 liga, todėl planus reikėjo keisti. Buvo baiminamasi, kad liga per šį laikotarpį gali atsinaujinti ir procedūrų – apšvitos bei transplantacijos – gali nepavykti atlikti. Gydytoja vaikų onkohematologė doc. dr. J. Rascon sako, kad po koronavirusinės infekcijos leukemija neatsinaujino ir kovo 8 dieną prasidėjo švitinimo procedūra, kovo 14 dieną įvyko transplantacija. Abu kartus, kai buvo transplantuojamos kraujodaros kamieninės ląstelės, donoras buvo paciento brolis.

Kaip atliekama viso kūno apšvita?

Viso kūno apšvitos procedūras galima atlikti tik modernia įranga ir metodika, kuri įdiegta NVI. „Viso kūno apšvita atlikta taikant pažangią tūrinę arkų terapiją linijiniais greitintuvais, –  sako gydytoja onkologė radioterapeutė D.Sendiulienė. – Procedūros metu yra siekiama vienoda doze tolygiai apšvitinti visas kūno ląsteles, t. y. visą kūną, tačiau kai kuriems organams tenkančią dozę reikia  sumažinti. Tai yra plaučiai, kartais akies lęšiukai, inkstai.“ Procedūros metu pacientas yra paguldomas ant linijinio greitintuvo stalo ir švitinimas vyksta linijiniam greitintuvui sukantis apie pacientą. Tokiu būdu procedūros gali būti atliekamos ir taikant bendrinę nejautrą – tai itin aktualu kalbant apie mažus vaikus.

Kuriant minimą metodiką itin svarbus medicinos fizikų vaidmuo, kurie panaudodami sudėtingus dozės skaičiavimo algoritmus sukuria dozimetrinį švitinimo planą – izocentrų skaičiaus bei jų išsidėstymo, linijinio greitintuvo švitinimo arkų skaičiaus bei jų padėčių ir švitinimo laukų kombinaciją. „Realizuojant tokią metodiką, galima preciziškai tiksliai saugoti kritinius organus, skirtingoms kūno vietoms užtikrinti tą pačią dozę. Tai yra sudėtingas, didžiulio įdirbio ir patirties reikalaujantis atsakingas darbas. Svarbu ir tai, jog norint tinkamai apšvitinti kūną, būtina itin tiksliai pacientą paguldyti ir išlaikyti nekintančią kūno padėtį visos procedūros metu, todėl svarbus visos didelės komandos – radioterapeutų, medicinos fizikų, radiologijos technologų, įrangos inžinierių – darbas“, – aiškina NVI Medicinos fizikos skyriaus vedėjas dr. Jonas Venius.

Santaros klinikų Vaikų onkohematologijos centro vadovė vaikų onkohematologė doc. dr. J. Rascon: „Džiaugiamės, kad Nacionalinis vėžio institutas palaikė mūsų iniciatyvą ir bendras mažojo paciento gydymo planas buvo įgyvendintas. Esame dėkingi Sveikatos apsaugos ministerijai ir Valstybinei ligonių kasai dėl itin greitų sprendimų, kad pacientas galėtų vykti gydytis į užsienio šalį. Džiaugiamės, kad viską pavyko sklandžiai įgyvendinti“.

Viršija šimtus kartų

Niekam ne paslaptis, kad spinduliuotė yra kenksminga, todėl ji naudojama laikantis visų atsargumo priemonių.

Intensyviausios spinduliuotės klasikiniu pavyzdžiu galėtų būti kompiuterinės tomografijos įrenginys, kuris skleidžia spinduliuotę, net keletą šimtų kartų viršijančią dozę, reikalingą vienai krūtinės ląstos nuotraukai padaryti.

Vis dėlto neįmanoma įsivaizduoti šiuolaikinės diagnostikos be modernios ir labai kokybišką informaciją suteikiančios aparatūros. Sunku įsivaizduoti dabartinę, toli pažengusią ir kasdien progresuojančią invazinę kardiologiją be sudėtingos, skvarbios ir įgalinančios kiaurai matyti širdies smulkiausias kraujagysles, įvertinti užsimaskavusius aritmijos židinius, subtiliai lokalizuoti stentus ar elektrostimuliacinius elektrodus reikiamose vietose.

Apskritai rentgeno diagnostinė aparatūra įgalina ne tik nustatyti patologinių židinių lokalizaciją, bet ir suteikia galimybę priimti sprendimus pasirenkant optimalią gydymo taktiką. Periodinė kontrolė leidžia sekti patologinio proceso dinamiką ir įgalina parinkti geriausią momentą invazijai, siekiant gauti geriausią klinikinį efektą.

Kenkia ir pesonalui

Taigi rentgeno spinduliuotė kartu yra ir naudinga, ir kenksminga.

Jos kenksmingumą galima įžvelgti ir tiriamam ar gydomam ligoniui, ir medicinos personalui. Rentgeno technika dėl šių priežasčių yra nuolat tobulinama, siekiant iki minimumo sumažinti žalingą spinduliuotės poveikį, kartu išlaikant aukšto informatyvumo lygį.

Šia kryptimi dirba, galima sakyti, viso pasaulio naujų technologijų kūrėjai. Apsisaugoti nuo spinduliuotės sukeliamo nepageidaujamo poveikio yra sukurta gana daug priemonių, įskaitant ir skirtas medicinos personalui. Tai individualios apsaugos priemonės: specialios liemenės, prijuostės, apykaklės, akiniai ir pan.

Atrasti apsaugantys apklotai

Paskutiniai naujausi ir daug vilčių teikiantys pranešimai mus pasiekė iš Kanados, Kvebeko kardiologijos instituto.

Kanadiečiai pastebėjo, kad gydytojams invaziniams kardiologams vis daugiau diagnozuojama galvos smegenų auglių. Tai pasakytina apie elektrofiziologus ir intravaskulines bei intrakardines procedūras atliekančius specialistus. Tyrėjai neabejoja, kad šie gydytojai nukenčia nuo apšvitos, nes kai kurios invazinės procedūros užtrunka ilgai.

Kanadiečiai pagamino specialius chirurginėms operacijoms skirtus sterilius apklotus. Jais apdengiami ligoniai apsaugomi nuo infekcinių komplikacijų. Skelbiama, kad šie apklotai savo sudėtyje turi bismuto. Jis medicinos personalą pasiekiančios spinduliuotės intensyvumą sumažina perpus. Tai labai reikšmingas pasiekimas, nors dar prireiks laiko, kad būtų įsitikinta šių apklotų pranašumais. Jei jie bus patvirtinti, tikėkimės, apklotai pasieks ir Lietuvos klinikas.

Gyventojų apšvitą lemia gamtinės ir dirbtinės kilmės radionuklidų skleidžiama jonizuojančiosios spinduliuotė: kosminė spinduliuotė bei radono ir jo skilimo produktų, radionuklidų, esančių grunte, statybinėse medžiagose, patekusių į organizmą su maistu, geriamuoju vandeniu ir įkvepiant ore esančias radioaktyviąsias daleles.

Atmosferos sluoksnis apsaugo mus nuo kosminės spinduliuotės, tačiau jos dalis vis dėlto pasiekia Žemės paviršių. Dėl šios priežasties Lietuvos gyventojai kasmet vidutiniškai gauna apie 0,38 mSv (380 mikrosivertų) apšvitos dozę.

Kosminės spinduliuotės intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo aukščio virš jūros lygio, todėl skrendant lėktuvu (9–12 kilometrų aukštyje) žmogaus gaunama apšvita sudaro nuo keleto iki keliasdešimt mikrosivertų, t. y. iki 100 kartų daugiau nei žemės paviršiuje. Skrydžio metu patiriama apšvita taip pat priklauso ir nuo kitų faktorių, pvz., skrydžio trukmės, maršruto (geografinės platumos) bei Saulės aktyvumo ciklo fazės (skrydžio datos).

Keleivių, skrendančių orlaiviais retkarčiais, apšvita nesiekia leistinos ribos gyventojams 1 mSv (1000 mikrosivertų) per metus, kadangi skrendančiame lėktuve jie praleidžia kelias, o ne kelis šimtus valandų. Be abejo, nekenksmingos jonizuojančiosios spinduliuotės nėra, tačiau laikoma, kad kosminės spinduliuotės apšvita reikšmingo poveikio sveikatai neturės.

Gyventojų gaunamos apšvitos iš įvairių jonizuojančiosios spinduliuotės šaltinių pavyzdžiai: aplinkos spinduliuotės dozės galia Lietuvoje – 0,05–0,15 mikrosivertų per valandą, dozė, kurią žmogus gauna iš Vilniaus skrisdamas į Londoną – 3,8 mikrosivertai, dozė, kurią gauna vidutinis Lietuvos gyventojas – 3 190 mikrosivertai, dozė, kurią gauna pacientas atlikus plaučių rentgenogramą – 20 mikrosivertų, dozė, kurią gauna pacientas pilvo kompiuterinės tomografijos procedūros metu – 10 000 mikrosivertų, dozė, kurią leidžiama gauti darbuotojui, dirbančiam su jonizuojančiosios spinduliuotės šaltiniais – 20 000 mikrosivertų per metus.

Visai kas kita – orlaivių įgulų nariai (pilotai, stiuardesės), kurie nemenką darbo laiko dalį praleidžia skrendančiame lėktuve ir kurių radiacinei saugai skiriama daugiau dėmesio.

Kiek ir kokių radiacinės saugos priemonių privalu laikytis orlaivių bendrovėms nustato ES teisės aktai ir TATENA rekomendacijos bei jų pagrindu parengta Lietuvos higienos norma HN 85:2011 „Gamtinė apšvita. Radiacinės saugos normos“ (toliau – Lietuvos higienos norma HN 85:2011) ir Radiacinės saugos centro direktoriaus įsakymu patvirtintas Radiacinės saugos priemonių taikymo civilinėje aviacijoje ir orlaivių įgulų narių apšvitos vertinimo tvarkos aprašas.

Vadovaujantis Lietuvos higienos normos HN 85:2011 reikalavimais, orlaivių įgulų narių, kurių apšvitos dozė gali viršyti 1 mSv (1000 mikrosivertų) per metus (skraidančių aukščiau nei 8 000 m), apšvita vertinama ir, atsižvelgiant į vertinimo rezultatus, kai metinė apšvita viršija 1 mSv (1000 mikrosivertų), jiems taikomos tam tikros radiacinės saugos priemonės. Ypatingas dėmesys skiriamas nėščiosioms – įgulų narės apie nėštumą privalo informuoti darbdavį, o šis imtis priemonių, kad gemalo arba vaisiaus apšvita būtų kuo mažesnė, atsižvelgiant į ekonominius ir socialinius faktorius, per likusį nėštumo laikotarpį neviršytų 1 mSv (1000 mikrosivertų).

Siekdami įvertinti, kaip orlaivių bendrovės laikosi jiems keliamų radiacinės saugos reikalavimų RSC pareigūnai periodiškai atlieka inspekcinius patikrinimus. 2014 m. įvertintos 5 orlaivių bendrovės atliekančios skrydžius aukščiau nei 8 000 m.

Patikrinimų metu nustatyta, kad orlaivių įgulų narių radiacinė sauga užtikrinama tinkamai: parengtos ir laiku peržiūrimos orlaivių įgulų narių radiacinės saugos programos, nuolat atliekamas orlaivių įgulų narių apšvitos vertinimas ir, atsižvelgiant į šio vertinimo rezultatus, taikomos saugos priemonės bei mažinama orlaivių įgulų narių apšvita, visi duomenys registruojami, saugomi ir teikiami RSC nustatyta tvarka. RSC kasmet surenka ir analizuoja orlaivių įgulų narių apšvitos duomenis.

Išanalizavus 2013 m. duomenis nustatyta, kad didžiausia įvertinta orlaivio įgulos nario metinė apšvitos dozė buvo 2,64 mSv (2640 mikrosivertų), vidutinė – 0,8 mSv (800 mikrosivertų). Kaip ir kasmet, 20–40 proc. orlaivių įgulų narių apšvita iš kosminės spinduliuotės viršijo gyventojams nustatytas (1 mSv (1000 mikrosivertų) per metus) ribas. Tokiais atvejais taikytos teisės aktuose nustatytos radiacinės saugos priemonės: orlaivio įgulos narius supažindinti su apšvitos rezultatais ir informuoti apie galimas pasekmes sveikatai.

Palyginus Lietuvos orlaivių bendrovių įgulų narių apšvitos duomenis su kitų Europos šalių duomenimis (remiantis EK ataskaita Nr. 156 „Dėl radiacinės saugos priemonių įgyvendinimo orlaivių įgulų nariams“) galima teigti, kad Lietuvos orlaivių įgulų narių apšvita išlieka mažesnė nei daugelio kitų Europos šalių įgulų narių. Manytina, kad tokią situaciją lemia mažesnis orlaivių įgulų narių darbo krūvis ir vykdomų skrydžių maršrutai.

Taigi, ar saugu skristi lėktuvu? Skriskite nesibaimindami, mat, nors keleiviai, skrendantys orlaiviais, ir gauna apšvitą iš kosminės spinduliuotės, tačiau ši apšvita tokia maža, kad jaudintis dėl poveikio sveikatai nėra jokio pagrindo.